中醫體質學說的臨床應用※

● 戴家超 李 富 劉英鋒

中醫體質學說的臨床應用※

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疾病隨著體質走，體質在一定程度上不僅決定了對某種致病因素的易感性，而且決定了疾病發生、發展、傳變的一般規律，劉英鋒教授將體質理論靈活應用于臨床證型四要素(病因、病所、病機、病勢)的辨別之中，有效地指導了臨床實踐。

體質 辨證 臨床應用

關于體質對疾病的影響，劉英鋒教授認為體質不但決定了對某種致病因素或疾病的易感性，而且決定了疾病的發生與疾病的傳變和轉歸等情況。劉教授認為疾病的病理本質不外乎四個要素，即病因、病所、病機、病勢。他將病因比作成箭，將病所看成靶位，將病機看成是箭射中靶位后的效應，將病勢看成是后果。在臨床中，他認為這四類要素是審查疾病證型的關鍵所在，其將體質學說理論應用于臨床辨證中也不例外。茲將其具體臨床應用介紹如下。

1 體質參與辨別病因

病因，即一切可以致病的因素。劉教授認為，在臨證過程中須分清遠因與近因、本因與標因、直接病因與間接病因等，它們常常是相互影響的，而體質因素常常作為遠因、本因、間接病因參與到臨床辨證中?！胺嗜硕酀瘢萑硕嗷稹敝f早有定論，不必細說。而濕性體質者易感受濕邪，熱性體質者易招致溫熱之邪等。《內經》亦有“本乎天者親上，本乎地者親下”等同氣相求的理論記載。劉教授認為，體質不但決定了患者對某種致病因素的易感性，而且對病邪自身性質的變化起著關鍵性作用。章虛谷說：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病?！边@種“病之陰陽，因人而變”、“邪氣因人而化”的觀點是中醫發病學和病理學極為重視的[1]?？卵┓玔2]教授亦指出：“偏陽質者易見熱證，偏陰質者易見寒證?！逼渲芯完U明偏陽質的人感邪后易從熱化，偏陰質的人感邪后易從寒化。濕熱體質則感邪后易從濕熱化，如《傷寒論》“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，又如“傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之?！贝私援斒菨駸狍w質者外感寒邪后，寒從濕熱而化而發為黃疸之病。其中新感之寒邪為近因，素體之濕熱為遠因；外之寒邪為間接病因，從化之濕熱為直接病因。

反復唇周紅斑案 歐某，男，2歲9個月，2013年10月29日就診。主訴：反復唇周紅斑、干燥1年余，再發1月?；颊呔売?年前一次發燒后嘴角開始出現潮紅，丘疹，瘙癢，先后多次在外院就診，西醫診斷為“唇炎”，西醫積極抗炎治療后，癥狀仍反復發作。此次發作乃1月前感冒，癥見咳嗽，咳痰，流清涕，而后唇周紅斑發作?，F癥：咳嗽，咳痰，流清涕，晨起噴嚏較多，夜間鼻塞明顯，唇周干燥，紅暈，瘙癢，秋季明顯加重，動則汗出，頭背較多，食欲佳，偶動則咳出食物，大便日行1次，成形，不硬，較腥臭，小便偏黃，量較多。查體：咽不紅，咽后壁有少許濾泡。指紋略粗，左指紋欠流利。舌質淡紅，苔薄，白底浮黃。診斷：陽明濕熱為寒風引發。處方：炙麻黃3g，連翹6g，赤小豆10g，桑白皮6g，杏仁5g，炒薏苡仁10g，紫荊皮6g，白鮮皮6g，桔梗6g，炙甘草3g。共4劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。服上方4劑后病唇周紅疹較前好轉，顏色較前轉淡。

按 此患者乃1年前發熱輸液后，成陽明濕熱之證，而發嘴角潮紅，丘疹，瘙癢，后經反復多次輸液后成濕熱之體，癥見嘴角丘疹反復發作，咽后壁有少許濾泡，左指紋欠流利。濕熱之證雖經每次輸液后有所緩解(熱減)，而濕熱之體則留之不去，每經外邪等因素即可使濕熱之體而化為濕熱之證。此次唇周紅斑發作乃由外寒所引發，一方面寒邪可以成為誘因，引動濕熱而發??；另一方面，寒邪可以從濕熱而化，加重體之濕熱，而使濕熱之體轉變為濕熱之證，進而發病。此次服藥后，患者濕熱之證雖緩解較為明顯，但濕熱之體仍在，后續治療仍需長時間調體，方可預防疾病的復發。

2 體質參與辨別病所

病所，即病之所屬，與病位概念不同，病位乃病之所在，“所屬”是指病變所屬的大體層次，而“所在”是指病變所在的具體部位，前者包含的范疇較大。如太陽表濕影響膀胱的氣化功能而出現小便不利，病可屬于足太陽膀胱而不在足太陽膀胱。疾病隨著體質走，不僅包含了病因隨體質而化，而且囊括了病邪侵入人體后將最終發病于何處。薛生白在《濕熱病篇》中提到：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！贝颂帉⒅嗅t體質具體到病所的概念，乃太陰內傷，是指足太陰脾陽虛或氣虛，不是少陰，也不是厥陰。葉天士[3]則在《溫熱論》中提出：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。”說明濕熱之體有偏重在胃和偏重在脾的不同。清代醫家吳德漢《醫理輯要·錦囊覺后篇》又云：“要知易風為病者，表氣素虛……易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必損?！逼渲芯驼劦搅颂撟C體質虛之偏在何處，易患何病。張錫純《醫學衷中參西錄》對體質理論有很多論述，如他提出滑胎多與婦女腎虛體質有關，提出滑胎從腎論治，另外，還有很多食療經驗，如針對脾虛體質的山藥粥、益脾餅等[4]。而針對目前流行的小兒“肝常有余，脾常不足”之說，劉教授認為，有余是相對的，不足是絕對的，小兒為稚陰稚陽之體，“肝常有余”是相對于其他臟器而言，其實質是不足的，且肝為將軍之官，其性剛暴，故其發病也?，F“有余”之征象。

食后易腹瀉案 敖某，男，25歲，2013年3月22日就診。主訴：食后易腹瀉5年余。患者5年前無誘因出現食后易腹瀉，未重視未治療?，F癥：腹瀉腹痛，胃脘脹滿，噯氣，食欲一般，脫發，油脂偏多，或脫皮瘙癢，手掌偏紅，舌質略紅，苔薄白；脈弦略虛，左關后偏沉。診斷：陽明濕熱，脾氣素弱。處方：炒枳殼10g，陳皮10g，澤瀉10g，法夏10g，茯苓15g，梔子10g，神曲10g，茵陳15g，炒蒼術10g，炙甘草3g，共14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2013年3月31日電話隨訪：患者自服藥7劑后，病情明顯好轉，服藥后腹脹、腹痛、腹瀉及噯氣除；大便日行1次，成形；囑患者繼服上方。

按 此患者乃濕熱與氣虛交雜之體，癥見反復發作食后腹瀉，脫發，發質油，手掌偏紅，脈略虛等。雖然體質是整體均衡性的，但此患者每次發病有所偏重，均發于陽明，多次發作，則成身體之慣性，稍受外界因素的干擾則易導致濕熱之體傾向發病于陽明，成為陽明濕熱之證。此次服藥后陽明濕熱之證雖除，但濕熱與氣虛交雜之體仍在，在后期當以調治陽明濕熱與脾氣虛為著手點，以期糾正濕熱與氣虛之體。

3 體質參與辨別病機

病機，即病因作用于病所的異常機轉。劉教授在臨證中發現，痰濕體質者，易發痰閉氣機之證，如胸痹、中風等；陽盛陰怯之體，即使感寒，病仍易從熱化，臨床上如感冒易發喉痹者；陰盛陽怯之體，即便受暑，病則易從寒化，臨床上如暑濕引發久痢。葉天士在論述《溫熱論》提及：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也？濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也?！逼渲幸舱劶暗搅藵駸狍w質者有濕邪傷陽和熱邪傷陰的病理機轉。又如，血虛之體可造成氣郁的病理機轉。

脫發案 李某，女，33歲，2013年9月6日就診。主訴：脫發半年余。患者半年來脫發明顯，后腦脫發較多，身體消瘦；前3月家中瑣事，心情焦慮，近來乳房部疼痛感明顯；身體疲乏，腰酸，左側尤甚；入空調房后自覺寒氣入里；怯寒，雙膝蓋尤甚；汗出少，天氣熱時自覺全身燥熱，頸項及腳心易汗出；偶有耳鳴；口干、口苦；食欲一般，近來進食尚可，食不香；飯后無明顯飽脹感；寐欠佳，近1月來夢較多，易醒；大便日行1次，質軟，色淡，欠暢，稍掛廁；尿頻，尿急，稍有灼熱感，尚利；LMP：8月6日，10天干凈，量少，色暗，無血塊；白帶量中，色淡黃，質中；舌質紅尖甚，有芒刺，兩邊偏暗，苔薄白；脈略弦，左關后略細，右關上旺。診斷：血虧郁火，病位以肝脾為主。處方：何首烏10g，酸棗仁20g，首烏藤15g，丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓15g，白術10g，炙甘草10g，陳皮10g，香附10g，炒谷麥芽各15g，共10劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2013年9月13日電話回訪：患者整體情況較前好轉，食欲轉佳，睡眠明顯改善；無其他不良反應。

按 今體質之九分法，無血虛質，故在此處列出血虛之體案例一則，寓在說明中醫臨床本有血虛之體，不可就現代儀器檢測無貧血而妄斷無血虛之體。此案患者癥見脫發半年，月經量少，入空調后覺寒氣入里，左關后略細等，血虛之體無疑。肝為將軍之官，為藏血之臟，血虛之體，每多與肝關系緊密。發為血之余，血虛之體，發無所養，故可造成脫發；血為氣之母，血虛則氣無所養，則易形成氣郁，則可見心情焦慮，乳房疼痛；氣郁日久則可化火，可見口干口苦，夢多，天氣熱時全身燥熱感，尿頻、尿急、尿道灼熱感，舌質紅尖甚等；血虛則肌腠失養，則可表現出怯空調；肝腎同源，精血同源，血虛日久，可及腎精，致精血不足，故可出現腰酸?；颊叻幒笳w情況較前好轉，食欲轉佳，睡眠明顯改善，此血虛之體而引發的氣郁化火之機得以改善之征兆，而患者血虛之體其本未除，日后仍當養血以調體為法。

4 體質參與辨別病勢

病勢，即疾病演變的趨勢與轉歸。辨清疾病之病勢，有利于醫者更好地對患者病情作出預后判斷。劉教授認為，疾病的發生、發展是機體正氣與邪氣矛盾斗爭的過程，因此疾病的預后必關乎正氣與邪氣兩方面內容，而在二者之中，又以正氣之強弱作為疾病預后的主要方面。《素問·經脈別論》有云：“勇者氣行則已，怯者著而為病也?！闭f的是素體強盛者，即使感受外邪，亦容易將病邪驅除體外；正氣虛弱者，感受邪氣則易留于體內而成病。姚荷生[5]先生亦在《臟腑學說與診斷應用的文獻探討——脾臟、肝臟、肺臟》一書中說：“機體對病邪防衛反應的強弱，古人常以體型、體質概括它，而體質的主要依據在于臟腑的陰陽偏盛?！?/p>

受涼易腹瀉案 劉某，男，43歲，2014年1月4日就診。主訴：受涼后易腹瀉20年?；颊?0年來受涼易腹瀉，或水狀，或糊狀，瀉后暢快，大便色正常，腹瀉可自行緩解；有鼻炎史，嗅覺遲鈍，空氣差及天氣涼時易打噴嚏，無鼻塞，時有鼻中發酸感，鼻中稍有干燥感；無頭暈；飲食正常；睡眠淺易醒；且平素怕冷；舌質淡紅稍青，苔白底浮黃(染苔)，脈弦偏遲緩，右略緩。診斷：素體血虧陽虛，寒風動濕下陷大腸，病以厥陰陽明為主。處方：當歸10g，白芍15g，川芎6g，白術10g，防風10g，葛根15g，炮姜6g，炙甘草6g，陳皮10g。共14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2014年1月13日電話回訪：服上方后，大便轉成形。

按 患者陽虛之體，同氣相求則易招致寒邪相干，若邪氣在表，正邪相爭之時可見噴嚏時作，若正難勝邪，邪氣由表陷里，寒動水(濕)而發腹瀉。又有血虛之體，癥見鼻中干燥，睡眠淺易醒。此患者服藥后腹瀉之癥雖除，但血虧陽虛之質仍在，若未及時糾正，病將反復發作，故后期當以養血溫陽為治。

5 小 結

以上簡要論述了劉教授將體質理論應用于臨床證型四要素的辨別中。但此處要說明的是，臨證中體質參與辨別的病因、病所、病機、病勢，并不是完全孤立的，而是相互聯系，相互摻雜的。另外臨證時并不是完全依賴于患者體質來辨別這四要素，而是要四診合參。此處將體質單獨提出來，是因為體質對臨床辨別這四要素起著重要的作用，有時候甚至起著決定性作用。

[1]盛增秀.體質辨惑論[J].浙江中醫雜志，2014，49(1)：1-2.

[2]柯雪帆.中醫辨證學[M].第1版.上海：上海中醫學院出版社，1987：21.

[3]林培政.溫病學[M].第2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：172.

[4]寇子祥，陳寶貴，陳慧媧.中醫體質學說源流探討[J].山西中醫，2012，28(10)：1-3.

[5]姚荷生等.臟腑學說與診斷應用的文獻探討脾臟、肝臟、肺臟[M].北京：人民衛生出版社，2014：123-124.

江西省自然科學基金資助項目(No.20122BAB205078)

1．江西中醫藥大學2013級碩士研究生(330006)；2．江西中醫藥大學岐黃國醫書院(330006)

▲通訊作者 劉英鋒，男，醫學博士、教授、主任醫師、博士生導師。E-mail：ncfengyingliu@163.com。