《傷寒論》柴胡湯類方辨治肝癌并發癥體會

● 陽國彬 劉玉芳

《傷寒論》柴胡湯類方辨治肝癌并發癥體會

● 陽國彬 劉玉芳

《傷寒論》柴胡湯類方以小柴胡湯為基本方加減化裁而來，都包含柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方的核心藥物，在柴胡湯類方中起和解少陽的主導作用。柴胡湯類方具有和解少陽、宣達樞機、調暢氣血等功效。應用柴胡湯類方辨治肝癌并發癥具有較好的療效，認為《傷寒論》柴胡湯類方在肝癌的臨床治療中具有重要的意義。

《傷寒論》 柴胡湯類方 肝癌并發癥 辨證論治

柴胡湯類方，是指以《傷寒論》小柴胡湯為基礎加減化裁而來的一組方劑，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡加芒硝湯等。這一類方劑具有和解少陽、宣達樞機、調暢氣血等功效。筆者在臨床工作中，研習《傷寒論》，認真學習歷代醫家對柴胡湯類方的應用經驗，臨證揣摩，學有所悟，并將柴胡湯類方辨證應用于肝癌并發癥的治療，常常收到良好的臨床療效。現略舉數例，以饗同道。

1 小柴胡湯治療肝癌癌性發熱案

羅某，男，55歲，2012年7月18日初診。患者因“確診肝癌半年，發熱三月余”就診。患者2012年1月因腹痛在某綜合醫院就診，經腹部CT檢查提示：肝臟右葉多發腫塊，最大約7.2cm×8.4cm，腫瘤標志物檢查提示：甲胎蛋白(AFP)>3000μg/L，診斷為原發性肝癌并肝內多發轉移。口服靶向藥物甲苯磺酸索拉非尼片治療。2012年4月出現發熱，最高體溫38.5℃，以午后為甚，先后經西醫抗感染抗病毒退熱等處理，體溫仍未得到控制，考慮為肝癌癌性發熱，遂以吲哚美辛片及地塞米松片控制體溫，但藥效一過，患者發熱如故。如此反復三月余，患者痛苦不堪，遂求中醫一試。刻見：發熱，上腹部脹滿疼痛，納差，惡心，乏力，大便干，舌質紅苔黃膩，脈弦。中醫診斷為內傷發熱，辨證屬少陽樞機不利。治宜和解少陽，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡30g，黃芩15g，紅參15g，炙甘草10g，法半夏10g，天花粉15g，生姜10g，大棗3枚。3劑，水煎服。

7月21日二診，患者訴服藥后，體溫有所下降，感乏力、納差明顯，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。遂于上方加茯苓15g，白術10g，竹葉10g，神曲30g，荷葉10g。5劑，水煎服。7月26日患者電話來告，體溫恢復正常，已無明顯乏力癥狀，納食可，二便調。

按 癌性發熱是由于惡性腫瘤細胞的快速生長，導致缺血缺氧而引起自身組織壞死或液化，腫瘤細胞壞死釋放腫瘤壞死因子，被機體吸收，刺激體溫調節中樞引起的發熱[1]。癌性發熱是晚期肝癌患者最常見癥狀之一。西醫多采用非甾體類解熱鎮痛藥或糖皮質激素進行治療，但療效欠佳，且易出現消化性潰瘍和水鹽代謝紊亂等諸多不良反應。中醫認為，肝癌癌性發熱屬內傷發熱范疇，其病因病機在于氣血陰陽失調、毒瘤內蘊所致的正虛邪實或正邪交爭的結果，其熱型主要是低熱，表現為“往來寒熱”，發作有時。一般為下午體溫逐漸上升，至次日早晨體溫逐漸下降，循環往復。多伴有“口苦、咽干”等癥狀，其證與小柴胡湯證類似[2，3]。方中柴胡味辛苦微寒，辛能升浮疏散、升發陽氣、祛散外邪，苦可降逆，寒能清熱。用之既能清內蘊之火熱；配伍黃芩又可清少陽之熱；半夏、生姜調理脾胃；人參、甘草、大棗益氣補中，扶正以祛邪；天花粉清熱生津。

盡管小柴胡湯屬于和解劑，但考慮本例患者為肝癌晚期，發熱持續數月，體質較差，服小柴胡湯后，汗出較多，所謂“汗血同源”，勢必傷及氣血，造成氣血兩虛，出現乏力，納差等癥狀，故二診加茯苓、白術、神曲健脾益氣，加竹葉、荷葉以加強清熱生津之力。

2 柴胡桂枝干姜湯治療肝癌腹水

姜某，男，62歲。2014年4月12日初診。患者因“上腹部脹大如鼓月余”就診。患者有乙肝病史十余年，三月前確診肝癌，近一月來，感腹部漸漸脹大，體重減輕，全身乏力，小便量少。B超示：肝癌肝硬化，大量腹水。在西醫院使用呋塞米、螺內酯及氫氯塞嗪等多種利尿劑，24小時尿量不足300ml，患者苦不堪言，乃求中醫一試。就診時由家屬攙扶而至，全身骨瘦如柴，腹部脹滿疼痛，夜不能眠，全身多處皮下可見散在出血點，皮膚及鞏膜黃染如橘皮，小便黃赤，大便量少，納食差，舌質紅，苔黃膩，脈弦細。查體：腹圍94cm，體重54kg，腹大如鼓，叩診呈移動性濁音(+++)，雙下肢凹陷性水腫(+++)。中醫診斷為臌脹，辨證屬膽腑郁熱、脾虛水停，治宜和解少陽、健脾利水。方以柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡15g，黃芩10g，桂枝10g，干姜6g，桂枝10g，天花粉15g，生牡蠣15g(先煎)，炙甘草10克，生白術30g，茯苓30g，澤瀉30g。7劑，水煎服，日1劑。患者服藥后諸癥明顯緩解。效不更方，繼以上方調理1月，患者腹脹告愈。

按 腹水也是晚期肝癌常見的癥狀之一，一旦出現腹水提示病情嚴重。肝癌所致的腹水，表現為腹部脹大，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露，肝癌腹水具有頑固、量大、反復的特點，屬中醫“臌脹”病范疇[4]。肝、脾、腎功能失調以致氣滯、血瘀、水停腹中是形成臌脹病的主要病機。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”本方臨床應用廣泛，但在腫瘤臨床應用方面報道甚少，原因可能是本方含桂枝、干姜等熱藥，一般醫生畏之如蛇蝎，不敢使用。

胡希恕認為，胸脅滿微結，小便不利，由于津液內竭而致大便硬結，小便量少，由于津液傷甚而呈現半表半里陰證[5]。

本例晚期肝癌患者，合并大量腹水，臨床經過西藥大量利尿，從而出現口干，小便不利，面色無華，肌膚失潤，皮膚彈性差，大便秘結，舌紅苔燥，津傷飲結并見，故可應用柴胡桂枝干姜湯治療。方中柴胡配黃芩清泄并施，通調表里，和解少陽，使少陽之邪內外分消，肝膽調和，三焦通暢，樞機升降有序；天花粉清熱生津止渴；桂枝、干姜、牡蠣治水飲結聚；加生白術益氣健脾利水；加茯苓、澤瀉淡滲利水，疏暢三焦。

3 大柴胡湯治療肝癌介入術后栓塞綜合征

胡某，男，57歲，2013年10月12日初診。患者于2012年12月診斷為肝癌，未行手術，2013年1月～2013年8月行介入治療3次。患者于2013年8月第三次介入術后出現發熱，最高體溫38.5℃，胸脅及胃脘部脹痛，納差，惡心，乏力，大便干，舌質紅，苔黃膩，脈沉。腹部彩超提示：肝臟右葉多發腫塊，最大約7.6cm×4.9cm。中醫診斷為肝積，證屬膽腑郁熱，治宜通腑瀉熱，方以大柴胡湯加減：柴胡30g，黃芩15g，白芍15g，法半夏12g，酒大黃10g，枳殼10g，蒲公英30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，生姜10g。7劑，水煎服。患者服此方7劑后，體溫逐降至正常，大便通暢，納食較前好轉。

按 肝癌介入術后栓塞綜合征是發生于肝癌經導管肝動脈內灌注化療栓塞術后的一種常見并發癥。臨床主要表現為發熱、肝區疼痛不適、惡心嘔吐、腹脹納差等癥狀，西醫無特效治療方法，常常是針對患者的癥狀幾種藥物同時使用，對癥治療[6]，有時癥狀難以全面緩解，嚴重影響了患者的生活質量和預后。中醫從整體出發，辨證論治，盡管患者臨床癥狀錯綜復雜，但均以膽腑郁熱之標實為主。而《傷寒論》大柴胡湯主治少陽陽明合病，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止與郁郁微煩，較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數有力等。大柴胡湯證臨床所治疾病多以邪實為主[7]。

本例患者在介入術后的短暫時間內，由于藥毒的刺激而出現發熱、惡心嘔吐、肝區疼痛、腹脹納差等癥狀群[6]，與大柴胡湯方證相符，方中重用柴胡配黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內瀉陽明熱結，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳殼相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏配生姜和胃降逆，以治惡心不適；加蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草以清熱解毒、利膽健胃。諸藥合用，共奏通腑瀉熱之功。因而合理應用該方改善栓塞綜合征方面具有獨特效果[8]。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝癌相關性抑郁癥

李某，男，46歲。2014年9月18日初診。患者因“肝癌術后心煩易怒月余”就診。患者因得知患肝癌疾病后，感覺自己將不久于人世，從而對生活失去信心，表現為對外界一切事物缺乏興趣，表情淡漠，眼神呆滯，默默不語，食欲欠佳，緊張膽怯，時有心神不寧，時而坐立不安感，心煩易怒。舌尖紅、苔白膩，脈弦滑。中醫診斷為郁病，辨證屬少陽郁熱、心脾失養，治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神；方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。藥用：柴胡20g，黃芩12g，半夏15g，黨參15g，桂枝9g，茯苓15g，龍骨15g(先煎)，牡蠣15g(先煎)，酒大黃10g，生姜10g，大棗5枚。10劑，水煎服。9月27日二診，患者情緒低落較前明顯好轉，惡心消失，睡眠較前稍好，夜間夢多明顯減少，大便稍干，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。于上方加夜交藤15g，酸棗仁20g，郁李仁30g，繼續服用10劑后治愈。

按 肝癌相關性抑郁癥是肝癌患者產生的焦慮與抑郁等負面情緒，有研究顯示，肝癌相關性抑郁癥在不同程度上影響患者的康復和生活質量[9]。肝癌相關性抑郁癥屬于中醫學“郁證”范疇，《醫碥》提出：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”。肝癌患者由于情志所傷、肝氣郁結、積塊影響氣血運行、癌痛等導致氣機郁滯，損傷肝脾，出現臟腑功能失調。臨床出現精神不振、悲傷失落、心緒不寧、煩躁失眠等癥狀。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本條原為治療因太陽病誤治，使邪陷三陽的變證而設，但臨證對于肝膽郁熱而虛實寒熱交織之證，尤其是伴有神志癥狀者均可用之[10]。本案患者抑郁癥發生于肝癌術后，為肝氣郁結，少陽郁熱證，柴胡加龍骨牡蠣湯以小柴胡湯和解少陽，調暢氣機，加龍骨、牡蠣重鎮降逆安神除煩，桂枝通陽化氣，茯苓通陽利小便，大黃開郁瀉熱清泄陽明以推陳致新[11]。二診加夜交藤、酸棗仁以加強安神之效；加郁李仁以潤腸通便。全方共奏和解少陽、通陽泄熱，而兼重鎮安神之功。

5 體會

《傷寒論》柴胡湯類方是以小柴胡湯為基本方加減化裁而來的一組方劑，都包含柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方的核心藥物，在柴胡湯類方中起和解少陽的主導作用，二藥合用，清泄并施，統領諸藥以和解少陽，疏利三焦，調達上下，宣通內外。

盡管肝癌的并發癥病機變化多端，癥狀復雜多變，但都與肝膽的疏泄功能失常、全身氣機失調有關。臨證時只要能準確把握柴胡藥證，即主治胸脅苦滿，旁治寒熱往來、腹中痛、脅下痞硬[12]等，就能初步判斷柴胡類方方證，然后根據對應的方證和藥證原則來選擇使用相應的柴胡類方劑。

因此，在肝癌病程中準確把握柴胡湯類方的應用指征，辨證選擇，靈活調整方藥，是取得臨床療效的關鍵。

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