淺析太陽經發熱與疾病傳變轉歸的關系

● 鐘 蕾 張光榮 鄒鵬飛

淺析太陽經發熱與疾病傳變轉歸的關系

● 鐘 蕾 張光榮▲鄒鵬飛

《傷寒論》是圍繞著“寒邪傷陽”這個主線展開，一般情況下陰進陽退為病進、陽進陰退為病退，有一分發熱，則留有一分陽氣；在《傷寒論》中發熱是正氣與寒邪爭抗所產生的癥狀體征。然而寒邪作用不同的病所(六經各具有其生理病理特點)、兼夾不同的病因、結合不同的體質，所產生的發熱則各具其特點，從中也可提示疾病各自不同的傳變規律。本文對《傷寒論》太陽經發熱進行整理研究，從而展示傷寒六經發熱與疾病傳變轉歸的關系，以便于外感發熱性疾病的辨證治療。

傷寒論 太陽經 發熱 傳變 轉歸

《傷寒論》[1]是治療外感發熱性疾病的專著，在論中發熱與惡寒貫穿于始終，展示了發熱性疾病傳變的一般規律，因此同時我們也可以從發熱的角度揭示疾病預后與傳變的內在規律。太陽為六經之首，邪中于經可傳于其它五經，《素問·熱論》中就指出了外感發熱由太陽依次傳至厥陰的傳變規律[2]。

1 六經的概念

提及六經，首先要明白什么叫做六經？姚梅齡教授認為：“所謂六經是指張仲景依據古代醫學的人與自然的理論及陰陽學說、解剖生理及以臟腑經絡、病理學說理論，按陰陽性質相同、陰陽之氣多寡程度相近的手足經脈及其絡屬的臟腑，合并為相對獨立的一個系統，從而將人體分類成為的六大系統即太陽、陽明、少陽的三陽系統，以及太陰、少陰、厥陰的三陰系統。”

2 太陽經的發熱特點

太陽之上寒氣治之，即足太陽膀胱寒水司令，同時太陽為巨陽，因此太陽經的生理特性是本寒而標陽。外感風寒之邪易侵襲太陽之表，形成表寒閉遏衛氣，繼而衛氣奮起與寒邪爭抗而出現發熱等癥，其發熱特點為：發熱是因寒閉引起，發熱惡寒同現；可無汗或汗出不徹；可見惡寒越甚發熱越高，熱勢可為汗出而衰等。

3 太陽經發熱與疾病傳變轉歸的關系

3.1 太陽本經轉歸

3.1.1 病進

3.1.1.1 太陽風溫 太陽風溫表證有癥似太陽傷寒表證而見初起微惡風寒，但以發熱甚、口渴、脈浮弱不弦緊為主。此時當用辛涼解表法治之如桑菊飲、銀翹散等，如《傷寒論》第113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴。被火者必譫語。弱者，發熱脈浮，解之當汗出愈”。若誤用辛溫之麻、桂或反用灸法助其熱可致熱迫營血分而見高熱、咽喉干痛、唾血等癥，如《傷寒論》第115條“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血”。或見身灼熱的風溫壞病見高熱、神昏、瘛疭，熱傳陽明、厥陰。如《傷寒論》第6條“太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出……若被火者，微發黃色，劇則如驚癎，時瘛疭，若火熏之”。

3.1.1.2 太陽傷寒兼素體陰虛 素體陰虛內熱而又感受風寒之邪，癥見發熱惡寒且可迅速熱化見咽干、咽痛、舌質紅，治可用辛溫解表兼清熱生津如栝蔞桂枝湯；若純用一派辛溫則不但寒熱不解而更傷陰助熱，如《傷寒論》第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁……”。

3.1.1.3 太陽寒風閉熱鼻衄 太陽傷寒治不得法，八九日發熱惡寒表證仍在，此時醫者仍用辛溫之麻黃湯發汗散寒解表。患者服藥后惡寒稍緩解，但出現發熱更甚且煩躁、眼睛畏光、甚者頭痛鼻衄等癥，這是風寒閉遏衛陽化熱，加之麻黃湯辛溫助陽致郁熱之邪更重，此時發熱煩躁亦更明顯。如《傷寒論》第46條“太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之”。姚荷生教授[3]認為，雖汗血同源可血以代汗，出現“衄乃解”，但不必讓身體耗費如此之代價，醫者細心觀察可在鼻衄之前就用桂枝二越婢一湯表里雙解治之即可。

3.1.1.4 太陽經病傳腑熱結膀胱

太陽傷寒治療不當，表之發熱惡寒癥狀仍在但出現熱多寒少、少腹急結、甚至發狂，說明熱已隨經傳入太陽膀胱之腑，熱與血結。此時發熱惡寒仍在說明表證未解，應先用辛涼佐以辛溫解表，表解之后才可用桃核承氣湯解腑之熱結。如《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。

3.1.2 病癥反復不解 太陽風寒表證因誤治、失治，可出現惡寒發熱不解或反煩不解或汗解半日許復煩，可知太陽表證風寒未解或殘留，此時仍可再與桂枝湯或麻黃湯解之。如《傷寒論》第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”；第46條“太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗……麻黃湯主之”；第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”；第57條“傷寒，發汗己解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯”。劉英鋒教授指出“雖經誤治，仍寒熱不解，病仍在表，并無其他變化者，可更發汗，多宜緩汗的桂枝湯之類，與小和之”[4]。

3.1.3 向愈

3.1.3.1 不傳 太陽傷寒表證，若未見嘔而發熱或往來寒熱的少陽證以及高熱、煩渴的陽明證，說明邪未傳經。若見微惡寒發熱、脈靜身涼為寒解熱除風寒欲解之征，如《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”；第5條“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。

3.1.3.2 欲愈 太陽傷寒得之八九日，見惡寒發熱、熱多寒少，此為陽氣來復，寒風欲解也。何以見得？其熱多寒少而不嘔，未見小便黃、大便閉故知未傳經(陽明、少陽)、未化熱，加之脈微緩和而不弦不緊不數了，故知此處寒多熱少為衛陽來復寒邪漸退風寒欲解之象。如傷寒論第23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也”。

3.1.3.3 自愈 風寒表證經七日或十二日而惡寒發熱解而自愈，若頭痛發熱惡寒不解則有傳陽明之勢此時提前針足陽明泄熱使經不傳則亦可自愈如第8條“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”；第10條“風家，表解而不了了者，十二日愈”。

3.1.3.4 衄乃解 太陽風寒閉熱失治久而郁熱或用辛溫之藥助陽，可見發熱而煩微惡寒、頭痛、畏光、無汗；汗血同源，邪不從汗解而從衄解，衄者自愈。如傷寒論第47條“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈”；再如第46條“太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之”。

3.1.3.5 煩汗解 太陽寒風閉表用辛溫助陽解表或陽氣來復，感受寒風時機體調動陽氣與寒邪抗爭，當衛陽占據上風時，則可先煩熱后汗出而寒風解。如《傷寒論》第94條“太陽病未解，脈陰陽俱停(一作微)。必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解……”；再如第116條“微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解”。

3.2 太陽向他經傳變

3.2.1 太陽傳陽明 太陽病治不得法，經誤吐、誤下、誤汗(發汗太過、發汗不及)后，助熱傷津使胃中干燥，出現不惡寒反惡熱、自汗出，或高熱譫語，或發潮熱等癥。此時邪已由太陽傳入陽明，故其發熱惡寒無汗轉為不惡寒反惡熱而自汗出。如《傷寒論》第250條“太陽病，若吐，若下，若發汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”；如第181條“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也”；第185條“本太陽，初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”；第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第70條“發汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”。第137條“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱……”。

3.2.2 太陽傳少陽 太陽病失治，其發熱特點由發熱惡寒轉為嘔而發熱或往來寒熱，則可知病由太陽傳入少陽。如《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”；再如第266條“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”；再如第136條“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯……”。

3.2.3 太陽傳太陰 太陽風寒失治，誤用苦寒攻下傷脾陽，脾失運化，水濕內停，表之寒熱可隨之內陷而郁于中。其發熱特點由惡寒發熱轉為身熱微煩，熱勢不高且纏綿，或見手足自溫可知病由太陽傳入太陰。如《傷寒論》第80條“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”；再如第153條“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈”。

3.2.4 太陽傳少陰 太陽風寒表證發汗太過或誤用攻下傷陽，病由發熱惡寒轉為惡寒更甚或厥逆可伴見脈微細、下利清谷，可知病由太陽轉入少陰。如《傷寒論》第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”；再如第69條“發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”；再如第70條“發汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”。

3.2.5 太陽傳厥陰 婦人中風，本惡寒發熱，而正值月經來潮，厥陰、沖任空虛，邪熱易內陷，熱與血搏結形成瘀熱，表邪陷里、由氣及血、熱入血室，則可見突然高熱譫語、面赤舌紅、如見鬼狀，可知病由太陽傳入厥陰。此時見高熱譫語不可誤認為是陽明氣分熱甚而攻下，此乃下焦厥陰血分的瘀熱所致，治療當用清血分瘀熱之藥，若表之寒風未解可佐以柴胡散寒風。如《傷寒論》第143條“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲、身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之”；第144條“婦人中風七八日，續得寒熱發作有時。經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”；第145條“婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”。

[1]漢·張機.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[2]黃帝內經·素問[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：211.

[3]姚荷生.《傷寒論》證候分類綱目—太陽變證[J].江西中醫藥，2010，41(5)：7.

[4]劉英鋒.中醫癥候鑒別診斷的經典示范—姚荷生之“發熱惡寒”精析[J].江西中醫藥，2011，42(12)：5.

江西中醫藥大學(330006)

▲通訊作者 張光榮，男，教授，博士研究生導師。主要從事中西醫結合腎臟病實驗研究。E-mail：zhgr321@163.com