視頻成像系統聯合面肌肌電圖監測在聽神經瘤手術中的應用

李若妍 宋來君(通訊作者) 郭付有

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

·綜述與講座·

視頻成像系統聯合面肌肌電圖監測在聽神經瘤手術中的應用

李若妍 宋來君(通訊作者) 郭付有

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

聽神經瘤；視頻成像系統；面肌肌電圖監測

聽神經瘤是橋小腦角區最常見的良性腫瘤，隨著顯微神經外科器械的不斷改良和手術技術的不斷提升，聽神經瘤手術的目標也隨之提高，不僅要求在安全范圍內最大程度的切除腫瘤，更要保證患者術后具備良好的面神經功能[1]，使得患者不僅在生存時間上得到收益，更能獲得較佳的生活質量。聽神經瘤、特別是直徑>4 cm的巨大聽神經瘤，在腫瘤緩慢生長過程中，瘤體與周圍顱神經及腦組織粘連嚴重[2]，面神經因長期受壓可能形成膜狀，甚至和腫瘤包膜存在血運關系[3]，以致術中即使應用顯微鏡也難以解剖辨認面神經[4]，給面神經保護帶來極大困難，在此背景下，神經外科術中電生理監測技術應運而生，開辟了聽神經瘤治療的新篇章。

術中神經電生理監測是應用各種神經電生理技術，監測手術中處于危險狀態的神經系統功能的完整性，并提示術者采取干預措施使神經損傷消除或風險降至最低的一門技術，包括定位和監測兩種技術。定位是在術中對解剖上不確定的神經結構進行功能上的鑒定和保護，監測是術中對神經通路功能的完整性進行連續的評估。術中神經電生理監測可以在術中實時判斷神經功能狀態，在術中對神經損傷及早作出預警，對預防和保護神經結構，提高手術療效有重要意義。術中誘發電位監測包括體感誘發電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)、運動誘發電位(moter evoked potentials，MEP)、腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)和視覺誘發電位(visual evoked potentials，VEPs)。SSEP和MEP常用于運動、感覺皮質中樞膠質瘤手術，脊髓腫瘤，顱內動脈瘤及血管畸形等；BAEPs常用于術中監測聽神經功能；FVEPs常用于被用來監測顱面手術、垂體手術中前視覺通路記憶視交叉視束和枕葉皮質的缺血。

1 面肌肌電圖監測

面神經監護是將同側面肌實時肌電活動記錄下來，通過放大器轉換成波形信號和聲音信號，并通過監視器和揚聲器顯示出來。術前將針電極分別置于眼輪匝肌和口輪匝肌，電極放置可通過在顱內電刺激面神經的同時通過單一通道記錄從代表面神經大多數分支的肌肉得到的EMG活動，也可記錄到因面神經受到的機械刺激或損傷而引起的肌肉活性。將記錄到的EMG活動轉變為聲音是非常關鍵的，聲音放大器應配備有環路以壓制刺激偽跡[5]，以給術者提供有價值的反饋。然而，通過置于顏面上半部和下半部的電極記錄面肌反應時，來自于三叉神經支配的咀嚼肌的反應也會被記錄在內，此時可以通過肌肉反應時限給予鑒別，因在顱內電刺激三叉神經運動部引起的咬肌反應的時限短于2 ms，而在顱內刺激面神經產生的來自于面肌的最早反應的時限約為6 ms，從而可加以鑒別；當術中無法肉眼辨認面神經時，可通過單極或雙極刺激儀對疑似部位給予單個電刺激，根據面神經肌電活動確定面神經的解剖走向，在縮短手術時間的同時也可評估面神經的完整性。面神經在術中容易受到牽拉損傷及供應面神經的血液循環影響[6]，若神經的興奮性下降，產生的肌電活動峰值也會變化。輕度損傷時，刺激腦干端面神經有肌電活動說明神經連續性尚可，刺激閾值提高或誘發電位的波幅降低，表示術后功能將減弱；中、重度面神經損傷，如神經連續性中斷，則神經傳導會停止，刺激腦干端不出現肌電活動。術后面神經刺激閾值及誘發電位的波幅均與術后面肌功能明顯相關，可作為預測術后面神經功能的指標[7-8]。在面肌肌電監護過程中，影響術中面肌EMG監護的首要因素是肌松劑劑量[9]，現代麻醉常用去極化肌松劑，引起終板膜去極化，使神經肌肉接頭后膜的N膽堿能受體不再對乙酰膽堿起反應，結果膜電位變化減小不能產生擴散的動作電位，形成去極化阻滯，影響術中神經功能的監護[10]，這就需要監護醫師和麻醉師術前做好充分溝通，盡量不用長效肌松劑，必要時應用部分肌肉阻滯劑，這樣，既可以記錄EMG，又可使病人處于一定的肌肉松弛狀態。

2 視頻系統的應用

因面肌肌電活動易被電凝等干擾產生假陽性[11]，為彌足此不足，視頻系統因其無創性且操作簡便，已被成熟應用于聽神經瘤術中監護中。視頻系統主要有兩部分構成，其中一部分是由放置于手術部位同側眼外眥和唇角部位的攝像頭構成，用于監測面部肌肉運動；另一部分是由自動分析數據系統、警報系統和錄像系統構成，通過數據自動分析系統，能將錄像實際監測到的面部肌肉1 cm的微小運動放大12倍在顯示器上顯示出來，且文獻證實，在同不同刺激閾值下，視頻系統監測和EMG監測具有同等的價值。

3 小結

現今科技發達的社會，神經外科手術成功的標志不僅在于是否最大程度切除腫瘤，更在于保護神經功能的完整性[12]，聽神經瘤是最為常見的顱內腫瘤，最為理想的治療方法是將腫瘤全部切除的同時可以保留面神經的結構和功能[13]，神經電生理發展至今，已廣泛應用于諸多領域，盡管難以應用準確的方法評估神經電生理的好處，但是基于前輩們的諸多經驗，我們認良好神經電生理的監測可以造福于更多的患者，可以明顯提面神經的保留率，減少致殘率，對提高手術安全性，減少術后并發癥有不可低估的價值[14]。

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(收稿2015-03-12)

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1673-5110(2016)07-0099-01