喉返神經顯露在甲狀腺再次手術中的應用

廖國亮 吳湛譽 顏宗繁 潘瓊華 彭鎮劍

喉返神經顯露在甲狀腺再次手術中的應用

廖國亮 吳湛譽 顏宗繁 潘瓊華 彭鎮劍

目的總結喉返神經顯露在甲狀腺再次手術中的應用。方法回顧性分析30例實施甲狀腺再次手術治療患者的臨床資料,總結手術實施過程中喉返神經顯露所導致的損傷發生情況。結果30例患者共解剖顯露喉返神經48條(左側21條,右側27條),單側顯露12例,雙側顯露18例。甲狀腺再次手術中顯露喉返神經,暫時性神經損傷發生率為3.3%。結論甲狀腺再次手術過程中顯露并保護喉返神經,可有效預防神經損傷發生。

喉返神經；顯露；甲狀腺再次手術

喉返神經損傷是甲狀腺手術實施過程中常見并發癥,病情輕微者表現為聲音嘶啞,嚴重者表現為呼吸困難,甚至會危及患者的生命健康［1］。因此如何在甲狀腺手術實施過程中減少喉返神經損傷,是當前臨床研究的重點。當前臨床研究提出術中顯露喉返神經,可減少神經損傷。本次研究中,回顧性分析甲狀腺再次手術中喉返神經顯露所導致的神經損傷情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年6月～2015年6月30例實施甲狀腺再次手術治療患者,男8例,女22例,年齡22～74歲,平均年齡(48.0±13.5)歲,初次手術距二次手術5 d～7年。再次手術原因以及方式：甲狀腺癌切除不徹底6例,結節性甲狀腺腫復發15例,可疑喉返神經1例,新發甲狀腺腺瘤8例。手術方式：一側殘葉+峽部+對側次全切除5例,一側殘葉+峽部切除10例,雙側腺葉近全切除6例,喉返神經探查1例,甲狀腺全切除8例。病理診斷：濾泡狀癌3例,甲狀腺乳頭狀癌4例,結節性甲狀腺腫11例,甲狀腺腺瘤12例。

1.2 手術方法 手術間隔<1個月的患者,沿著原切口周圍的正常組織,做梭形切口,切除原切口及周圍水腫、粘連帶狀肌,或從胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側入路；手術間隔時間>1個月患者,沿著原切口做弧形切口,在頸前中線入路。若再次手術前,影像學檢查發現頸部淋巴結轉移,將原切口延長做改良“L”切口,甲狀腺顯露后,食指觸摸氣管確定氣管位置,利用彩超探查甲狀腺,明確具體的病情情況以及上次手術粘連范圍,按照從易到難的設定實施手術入路。甲狀腺良性病變：若手術粘連區處于甲狀腺中下極,從甲狀腺下極處入路,甲狀腺惡性病變或甲狀腺表面完全粘連者,從胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側入路,沿著縱行方向做頸動脈鞘與帶狀肌外緣連接處的切隔,并向外牽引頸總動脈,充分展露甲狀腺外科包膜后外側區域,并探查甲狀腺具體病變情況以及上次手術粘連范圍、淋巴結是否有腫大,該入路一般未經分離,可避免手術粘連區,確定正常組織層次并進行解剖分離,在入喉處、上縱隔氣管食管溝區、甲狀腺下動脈區、甲狀腺中靜脈平面側后區、甲狀腺下動脈區等5條路線做喉返神經的解剖顯露。

1.3 甲狀旁腺的處理以及保護 先將甲狀腺外側外科被膜打開,翻開甲狀腺背面,并仔細區分甲狀旁腺。注意腺體切除時,要保持甲狀旁腺附近背面被膜的完整性,甲狀腺下動脈結扎盡量靠近主干,保證其分支與咽部、喉部、食管的動脈分支相互連接,為甲狀旁腺提供充足血液供應。沿著甲狀腺、甲狀旁腺兩者間隙做游離,沿著甲狀腺將甲狀旁腺腺體、滋養血管輕推開,可保護甲狀旁腺及其血供。甲狀腺下動脈主干不需要結扎情況下,為了保護甲狀旁腺血供,應在甲狀腺外科被膜內進行甲狀腺血管分支的結扎切斷,可有效保護甲狀旁腺動靜脈血運。術中鉗夾甲狀旁腺動作輕柔,不能長時間鉗夾,避免傷及腺體細胞。

1.4 術后處理 術中顯露喉返神經,會對喉返神經以及周圍組織牽拉以及分離。術后靜脈推注地塞米松10mg,治療2～3 d,改善局部組織水腫對喉返神經造成的壓迫,也可減輕因牽拉而引發的神經水腫。術中雙側喉返神經顯露,術后早期對患者進行密切觀察,防止因神經水腫而對喉返神經產生壓迫,導致患者出現窒息。

1.5 評價標準［2］判斷是否發生喉返神經損傷方法：觀察患者術前術后發音情況,術后發聲嘶啞、低鈍,且經術后喉鏡檢查確定存在聲帶麻痹,可判定為喉返神經損傷。聲音嘶啞2周內恢復,則判定為暫時性損傷,聲音嘶啞>1個月恢復,則判定為永久性損傷。

2 結果

30例患者共解剖顯露喉返神經48條(左側21條,右側27條),單側顯露12例,雙側顯露18例。30例甲狀腺再次手術患者,術中顯露喉返神經,無喉返神經永久性損傷。術后早期2例患者出現聲音嘶啞,引流管拔除第1天聲音恢復正常,出院前喉鏡檢查結果無異常,分析發生原因為喉返神經受引流管壓迫。本次研究中30例再次甲狀腺手術中喉返神經顯露,術后出現1例暫時性神經損傷,神經損傷發生率為3.3%,經過對應處理后,避免發展為永久性喉返神經損傷,所有患者無甲狀旁腺損傷,術后無低鈣血癥、抽搐、手足麻木等甲狀旁腺損傷。術后查血清甲狀旁腺激素、血清鈣、磷水平無明顯異常。30例患者均接受為期1年隨訪觀察,無聲音嘶啞復發。

3 討論

甲狀腺手術實施過程中受到外科醫生技術水平、手術理念等影響,影響手術治療,而增加甲狀腺再次手術實施率。而喉返神經損傷為甲狀腺手術實施過程中的一個嚴重并發癥,嚴重影響患者生命健康。分析其發生原因：①術中喉返神經解剖過長,導致神經與周圍組織游離,而引發缺血；②甲狀腺下發生動脈出血時,盲目進行鉗夾；③術中未進行清晰解剖,甲狀腺下動脈結扎、切斷時未注意與動脈的關系［3］。關于甲狀腺術中是否要全程顯露喉返神經,臨床尚有爭議。少數否定者認為,分離解剖喉返神經同時,也相應增加神經損傷發生率,因此應采用喉返神經區域保護法,而多數贊成者認為,喉返神經變異多,采用區域保護法并不可行,應在直視下操作保證安全［4］。本次研究表明,30例甲狀腺再次手術患者,顯露喉返神經過程中出現1例暫時性喉返神經損傷,經過對應處理后,避免發展為永久性喉返神經損傷,因此甲狀腺再次手術實施過程中顯露喉返神經是必要的。

甲狀腺良性結節再次手術所導致的損傷發生率低,而甲狀腺惡性腫瘤所造成的損傷發生率高,尤其是甲狀腺再次手術時,因局部水腫、瘢痕粘連,不清楚正常組織結構,而且不容易區分喉返神經與增生纖維組織,術中損傷發生率大大增加。甲狀腺再次術中顯露喉返神經,是有效保護以及預防喉返神經損傷發生的方法。因此臨床總結甲狀腺再次手術實施時,應遵循以下原則：明確且了解喉返神經的解剖特點,左側的喉返神經繞主動脈弓折返,走向相對固定,處于甲狀腺下動脈后方,沿著氣管食管溝順行,而右側的喉返神經則繞著右側鎖骨下動脈折返,從甲狀腺外側斜向內上方,常跨越甲狀腺下動脈分叉而進入到氣管食管溝,相對變異情況較多［5］。術中應注意個別病例術中存在喉不返神經。術中利用喉返神經尋找行程中的解剖標志(甲狀腺下動脈交叉處、氣管食管溝、環甲關節下后方)。喉返神經的尋找過程中必須保持耐心,動作輕柔,操作必須精細,不要輕易切斷或鉗夾索條狀組織,尤其是靠近喉返神經,絕對不能用超聲刀、電刀進行止血,防止出現電熱刺激損傷,若發生出血,應認真并采取對應措施處理。針對有單側喉返神經損傷患者,再次手術實施時不探查健側,避免氣管切開。術中若解剖中造成的局部瘢痕嚴重,可利用喉返神經檢測儀,因其具有良好的靈敏性以及準確性。若術中發現喉返神經已經被切斷,或腫瘤浸潤必須切除根治,但端端不能吻合,可先用其他神經吻合,提高手術效果。

綜上所述,甲狀腺再次手術實施過程中顯露喉返神經,可預防或減少喉返神經損傷發生,尤其是永久性神經損傷,提高患者的生命質量。同時要注意對甲狀旁腺血供的保護,可減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。但如何解剖喉返神經是手術的一個重難點,術者必須熟練掌握喉返神經的正常解剖結構,明確喉返神經變異類型以及顯露入路方法,術中操作必須保持高度嚴謹,進行止血操作以及結構分離,防止盲目牽拉、結扎,手術操作者必須具備熟練的技術并且認真操作,并注意保護喉返神經,才可保證甲狀腺手術的順利進行。

［1］陳少華,吳哲,陳永標,等.喉返神經顯露在甲狀腺手術中應用的療效分析.福建醫藥雜志,2012,34(6):7-9.

［2］蘇清華,趙軍,馬建,等.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床意義.臨床外科雜志,2014,22(7):504-505.

［3］錢敏飛,王家東.甲狀腺中靜脈在甲狀腺乳頭狀癌(cN0)Ⅵ區頸淋巴結清掃術中定位喉返神經的意義.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(18):841-842.

［4］孫輝,劉曉莉,付言濤,等.術中神經監測技術在復雜甲狀腺手術中的應用.中國實用外科雜志,2010(30):66-68.

［5］夏云展,解寒冰,李瓊,等.甲狀腺再次手術喉返神經顯露及損傷處理.中國實用神經疾病雜志,2016,19(9):108-109.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.011

2016-11-24］

廣東省云浮市醫學科研基金項目(項目編號：2013B37)

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