腎部分切除術后腎動脈假性動脈瘤形成的危險因素分析

郭朝森

腎部分切除術后腎動脈假性動脈瘤形成的危險因素分析

郭朝森

對394例接受開放性腎部分切除術治療的腎癌患者進行回顧性分析,采用腎臟測量評分系統評估腎動脈假性動脈瘤(RAP)的解剖學特征。通過觀察RAP的臨床表現、CT檢查特點及腎臟測量評分及治療情況分析腎部分切除術后發生RAP的危險因素。

腎部分切除術；腎動脈假性動脈瘤；危險因素

RAP多發生在腎創傷、腎活檢術及經皮腎鏡碎石術后,而發生在腎部分切除術后的較為少見。腎部分切除術是目前T1a期腎癌標準治療手段,而且可用于部分T1b期腎癌的治療［1］。近年來,采用腎部分切除術治療的患者增多,其相關并發癥逐漸引起人們的重視。其中RAP風險性極大,其診治較為困難,若不及時診治可致失血性休克和腎切除［2］。因此,充分了解腎部分切除術后發生RAP的危險因素具有一定的臨床意義。本研究對394例接受開放性腎部分切除術治療的腎癌患者進行回顧性分析,分析術后發生RAP的危險因素,以指導腎癌的臨床治療。

1 臨床資料

選取2008年3月～2014年2月在本院泌尿外科治療的394例腎癌患者,其中T1a期379例,T1b期15例。采用全身麻醉下經后腹膜途徑腎部分切除術治療。手術時常規控制腎動脈和腎靜脈。用可吸收線縫合血管橫斷面及集合系統切口,依次放開腎動、靜脈,尋找遺漏的血管斷端并縫合；同時腎實質修復采用“U”形褥式縫合。其中術后出現肉眼血尿4例,其中左腎癌2例,右腎癌2例,均為單發腫瘤,通過增強CT檢查證實為RAP,采用選擇性動脈造影確認出血部位,后行選擇動脈鋼圈栓塞治療。利用腎臟測量評分系統評估RAP的解剖學特征。

2 結果

2.1 臨床表現 4例RAP發生在腎部分切除術后3～23 d,以肉眼血尿、血紅蛋白下降為主要表現,可伴有腰背部疼痛,1例伴有低血容量和膀胱血塊填塞。1例于術后第7天用力排便出血。

2.2 CT檢查特點 4例RAP用CT平掃觀察到腎盂腎盞、腎實質內或腎周血腫；增強掃描動脈期可見腎實質一側有與腎動脈相近的高密度病灶,密度較腎周血腫高。重建CT冠狀面圖像發現腎動脈分支與高密度病灶相連。

2.3 腎臟測量評分 1例總分7分,1例總分8分,2例總分10分。

2.4 治療情況 腎動脈造影可觀察到RAP病灶有段動脈損傷處造影劑外滲現象。明確RAP供血動脈后,結合其走向,將導管選至供血動脈流出端以上,并用微鋼圈嚴密填充,最后栓塞供血動脈流入端。術后2～3周復查CT及增強檢查可見血腫及高密度灶消失,患者血壓恢復正常。

2.5 術后隨訪 隨訪12～30個月,患者腎功能均正常,患者均未復發RAP,無下肢動脈血栓、腎梗塞并發癥發生。

3 討論

據報道,腎部分切除術后RAP 的發生率約0.4%～2.3%［3］。本組394例腎部分切除患者術后有4例發生RAP,發生率為1.0%。開放腎部分切除術RAP發生率低于腹腔鏡手術。RAP的發生與手術造成腎動脈分支損傷密切相關。因術中控制血管、降溫等原因導致局部血流減少、血凝塊形成,同時因周圍組織的壓迫而使損傷后早期無明顯出血現象,隨著術后血流的恢復和血凝塊溶解,血液由裂口流入血管外間隙而逐漸擴大形成RAP［4］。RAP瘤壁并不是真實的血管壁,而只是血腫周圍組織機化的囊壁,隨著出血量越來越多,對囊壁的牽扯力逐漸增大,使得囊壁極易破裂,一旦破裂,血液流入腎集合系統,可引起肉眼血尿和腎周血腫,造成失血性貧血,嚴重者可發生休克。RAP以肉眼血尿最常見,當患者出現手術側腰背部疼痛,應加以重視。RAP一般在腎部分切除術后1～4周出現,其可能是患者活動量增加所致。

本組4例RAP出現在術后3～23 d。腎部分切除術較適合用于直徑≤4cm 的T1a期、外生性腫瘤。但近年有研究報道,腎部分切除術可用于部分直徑較大、深部的腫瘤,隨著接受腎部分切除術治療的病例數的增加,相關并發癥也隨著增加。

腎臟測量評分系統是用于評估腎腫瘤切除的復雜程度,分數越高越復雜,4～6分為低復雜度,7～9分為中復雜度,10～12分為高復雜度。低、中度復雜度腫瘤可考慮腎部分切除術,高復雜度腫瘤一般選用根治性腎切除術,這給腎臟腫瘤的術式選擇和預后評估提供了參考依據［5］,但目前缺乏該評分系統與RAP間相關性的報道。本組4例腎臟測量評分分別為2例10分,1例7分,1例8分,均為中、高復雜度腫瘤；且均呈外生性生長,且大部分體積位于腎實質內；腫瘤灶至腎集合系統距離<4mm,且穿過腎中軸線,1例完全在腎下級,可見腫瘤部位可能是RAP的一個危險因素,而中心性生長會增加RAP發生風險。

RAP的發生可能與腫瘤-腎動脈較大分支間的解剖關系相關。RAP發生之前,動脈損傷裂口和周圍組織間隙再通需較大的血流壓力。大部分RAP是因腎段動脈分支和腎動脈主干的損傷。本組4例RAP均因段動脈分支損傷所致。若腫瘤位置較深、靠近集合系統,腎段動脈及其分支造成RAP的發生的可能性較其他部位高。并不是中心處的腫瘤不宜行腎部分切除術,只要腎中心周圍及較深的腫瘤,通過術前增強CT檢查充分了解腎血管和腫瘤間的解剖關系,對術式選擇有幫助,利于降低RAP的發生風險。

RAP的發生與手術縫合技術亦有關。腫瘤切除后,應徹底縫合所有較大血管斷面。若術中腎血管控制不良,使術野模糊極易遺漏血管斷面,從而誘發RAP。故完成血管斷面和集合系統修補后,先依次開放腎靜脈和腎動脈再縫合腎實質,仔細觀察創面,尋找并縫合攣縮的血管斷端。腫瘤切除后,腎實質創面仔細對合縫合,利于小血管的壓迫止血,防止繼發性出血。縫合時若進針角度不當、反復調整進針方向,或進針過深,均有刺破腎段動脈分支、術后誘發RAP的可能［6,7］。

綜上所述,腎部分切除術后發生RAP可能與腫瘤位置、腫瘤-腎動脈分支間解剖關系有關。內生性、中心性的腫瘤易誘發RAP,其療法主要采用選擇性動脈栓塞。術前用腎臟測量評分系統可較充分評估腫瘤,以判斷患者是否適用腎部分切除術。止血縫合技術對RAP的發生亦有較大影響。

［1］王文玲,張振庭,翁少波,等.腫瘤內侵程度對腎部分切除術圍手術期的影響.中國腫瘤臨床,2015,76(3):69-72.

［2］高健剛,侯四川,孫小慶,等.選擇性腎動脈阻斷與全阻斷行后腹腔鏡腎部分切除術的對照研究.腹腔鏡外科雜志,2012,74(2):39-40.

［3］劉荷臣,許武軍.后腹腔鏡低溫腎部分切除術治療T_(1a)期腎腫瘤效果觀察.山東醫藥,2015,55(38):54-55.

［4］劉凱隆,谷軍飛,張勇,等.后腹腔鏡腎部分切除術治療早期腎腫瘤近期療效觀察.山東醫藥,2010,50(46):42-43.

［5］徐維鋒,李漢忠,張玉石,等.新型倒刺縫線與普通縫線在腹腔鏡下腎部分切除術中應用的比較研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(8):62-64.

［6］張雪培,任選義.復雜性腎臟腫瘤開放手術保留腎單位的技術探討(附光盤).現代泌尿外科雜志,2015,78(1):82-83.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.029

2016-10-17］

471900 河南省偃師市人民醫院泌尿外科