胸腰椎后路手術發生腦脊液漏的相關原因及處理

張廣平　李　偉　陳　龍

四川宜賓市第一人民醫院骨二科 　宜賓　644000

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胸腰椎后路手術發生腦脊液漏的相關原因及處理

張廣平李偉陳龍

四川宜賓市第一人民醫院骨二科 宜賓644000

【摘要】目的探討胸腰椎后路術后發生腦脊液漏的相關原因及處理對策。方法選取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手術的患者320例，對其中發生腦脊液漏的患者進行處理。結果320例患者中發生腦脊液漏14例，經術中、術后相應處理，均在術后3～12 d內拔出引流管，術后2周內均拆除縫線，傷口恢復良好，無顱內感染。結論對于腦脊液漏重點在于預防，術中對硬脊膜的嚴密縫合等修補措施十分關鍵，術后體位的保持、傷口的清潔、引流結合合理使用抗生素等措施是防治腦脊液漏簡單有效的方法。

【關鍵詞】胸腰椎后路手術；腦脊液漏；原因；處理對策

脊柱手術后腦脊液漏是較為常見且十分嚴重的并發癥，脊柱手術中硬脊膜損傷的發生率占0.6%～7.4%，由此造成腦脊液漏的發生率為2.31%～9.37%。由于手術過程中硬膜損傷或術后各種原因導致的腦脊液壓力過高，導致硬脊膜破裂，造成腦脊液通過硬脊膜裂口流出，出現腦脊液漏[1]。患者多表現為頭痛、惡心、嘔吐等，嚴重者發生肢體麻木，甚至顱內感染，嚴重威脅患者的生命[2]。本文通過對在我院行胸腰椎后路手術的患者320例進行分析，探討腦脊液漏發生的相關原因及處理對策，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手術的患者320例，14例術后出現腦脊液漏，發生率4.38%，男9例，女5例，年齡28～61歲，平均(45.8±6.8)歲。320例手術患者中腰椎間盤突出74例，4例(5.41%)出現腦脊液漏，腰椎骨折患69例，3例(4.35%)出現腦脊液漏，胸椎骨折患者64例，3例(4.69%)出現腦脊液漏，腰椎管狹窄患者52例，2例(3.85%)出現腦脊液漏，腰椎滑脫患者61例，2例(3.28%)出現腦脊液漏。手術中發現，4例硬脊膜破裂為骨折碎塊所致，3例由于腰椎后縱韌帶與硬脊膜粘連，在顯露椎間盤時導致的硬脊膜撕裂，3例由于黃韌帶與硬脊膜粘連，分離時導致硬脊膜撕裂，4例為隱形腦脊液漏。

1.2術中腦脊液漏處理對于術中出現腦脊液漏的10例患者，及時進行處理，采取頭低腳高位，減少腦脊液的外流。仔細觀察硬腦膜破損位置，對于破裂口較大的傷口，術中嚴密縫合，可采用6-0的鋒線進行間斷縫合，待觀察無腦脊液外漏后，在硬膜外放置明膠海綿，加之生物蛋白膠涂抹。對于破裂口較小或難以尋找到破裂口的患者，可用明膠海綿加生物蛋白覆蓋，之后嚴密縫合肌肉、筋膜等組織。對于硬脊膜破損較大的患者，根據情況可在髂骨處取一深筋膜片縫合與硬脊膜裂口處，再進行明膠海綿與生物蛋白的覆蓋。

1.3術后腦脊液漏處理本研究中4例患者術中未發現腦脊液漏，而術后卻有發現，對于此類患者，一經發現，應當立即告知患者去枕俯臥位，保持頭低腳高，減少腦脊液的繼續外流。另外，患者切口輔料要保持清潔干燥，操作中嚴格無菌操作，并進行加壓包扎，而引流的負壓立即改為常壓引流。在全身治療上，使用能夠通過血腦屏障的抗生素，避免顱內感染，此外，給予止咳、化痰及通便等治療，防止因咳嗽、大便時腹內高壓造成顱內高壓增加腦脊液的外流。水電解質補充方面，對患者適當補充白蛋白，以便促進患者傷口的愈合，對患者傷口的換藥要頻繁，并適當延長患者引流管拔管的時間，若患者術后滲出液較多，可適當延長7～14 d拔管。

2結果

320例患者中14例存在腦脊液漏，經術中及術后的處理均痊愈，根據每24 h引流量低于50 mL的標準，14例患者均在3～12 d內拔出引流管，平均5.38 d；術中出現腦脊液漏的患者拔管時間(4.67 d)明顯短于隱形腦脊液漏患者(7.64 d)。患者術后2周內均已拆除縫線，傷口恢復良好，無顱內感染的出現。隨訪3～9個月，無患者出現遲發型顱內感染或再次發生腦脊液漏。

3討論

脊柱外傷或手術均可造成患者在術中或術后出現腦脊液漏，是脊柱手術的一種常見并發癥，由于腦脊液的外流，造成患者顱內低壓，致使患者出現頭痛、頭暈，嚴重者出現惡心、嘔吐等癥狀，甚至會因腦脊液的外流，造成逆行性的顱內感染，嚴重威脅患者的生命安全[3-4]。因此，對于脊柱手術中或術后發生腦脊液漏應當十分重視，并采取措施進行加以應對。

3.1腦脊液漏的原因研究顯示[5]，腦脊液漏發生的原因主要有3個方面：(1)術中操作所致腦脊液漏、外傷所致腦脊液漏以及不明原因的腦脊液漏。(2)手術中操作導致腦脊液漏有多種原因，胸腰椎骨折患者復位時，骨折斷端刺破硬脊膜；黃韌帶、后縱韌帶等與硬脊膜粘連，術中分離時用力較大導致硬脊膜撕裂；椎板切除后，殘余銳利骨邊緣損傷硬脊膜；術者經驗不足，操作不當導致等多個方面均可導致患者術中或術后發生腦脊液漏[6]。(3)對于外傷所致的患者，主要是由受傷時的暴力造成硬脊膜撕裂或被碎骨塊劃破，發生腦脊液漏。對于不明原因的腦脊液漏，原因不明確，推測可能與硬脊膜發育不良、變性有關，或術中未發現，術后患者活動導致的腦脊液漏[7]。

3.2腦脊液漏的預防措施對于即將進行脊柱手術的患者，醫務人員應當盡量做好腦脊液漏的預防措施，做到防患于未然，患者術前應當進行充分的術前準備，術中保持良好的視野，止血恰當，術野清晰。術者在進行剝離硬脊膜時要格外小心，可應用腦棉保護硬脊膜；另外，在行減壓手術時，應當將骨面修整齊，椎管壁光滑，防止銳利斷劃破硬脊膜。一切操作必須仔細輕柔，先處理神經受壓較輕的部位，受壓最重的部位最后處理[8]。

3.3腦脊液漏的處理措施腦脊液外漏多是由于硬脊膜的損傷所致，因此，對于發現腦脊液漏的患者，術中及時進行硬脊膜的縫合十分必要，縫合后加以明膠海綿及生物蛋白有利于術后止血，且能夠促進硬脊膜的生長。另有研究顯示[9]，對患者使用引流管安全有效，能夠有效防止術后腦脊液囊腫、血腫的形成，也有利于及時發現術后患者是否出現腦脊液漏。然而，由于引流管引流時間過長，使得大量腦脊液外流，易造成顱內低壓，不利于患者的恢復，因此，患者術后適當的延長引流，可減少腦脊液壓力。當然，對于腦脊液漏的患者，體位的保持十分重要，當發現患者出現腦脊液漏時，盡量使患者保持頭低腳高位能夠明顯減少腦脊液的外流。此外，有效的通便、緩解咳嗽等方式能夠避免腹腔壓力的增加，以免引起腦脊液壓力的增高，可一定程度上緩解腦脊液漏的加重。在水電解質方面，適當的蛋白質補充能夠提高患者的自愈能力，促進患者的傷口恢復。

綜上，對于腦脊液漏重點在于預防，術中對硬脊膜的嚴密縫合等修補措施十分關鍵，術后體位的保持、傷口的清潔、引流結合合理使用抗生素等措施是防治腦脊液漏簡單有效的方法。

4參考文獻

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[9]王恒龍，朱劍，王志剛. 胸腰椎后路手術并發腦脊液漏的防治[J]. 中國藥物與臨床，2011，11(6)：728-729.

(收稿2015-01-12)

The reasons and managements of cerebrospinal fluid leakage secondary to posterior thoracic and lumbar spinal surgery

ZhangGuangping,LiWei,ChenLong

SecondDepartmentofOrthopaedics,YibinFirstPeople'sHospitalofSichuanProvince,Yibin644000,China

【Abstract】Objective To investigate the reason and surgical management of postoperative cerebrospinal fluid leakage in spinal surgeries. Methods A retrospective research was designed and 320 patients with complete data who underwent posterior thoracic and lumbar spinal surgery between August 2010 and August 2014 in our hospital were selected.Results Cerebrospinal fluid leakage occurred in 14 cases of 320 patients. Through the corresponding treatment in and after the operation, all the patients recovered well. The drainage catheters were removed within 3-12 days. Two weeks after the operation, all patients' suture was removed and the superficial wound recovered well. And there was no central nervous system infection occurred. Conclusion We should focus on the prevention of cerebrospinal fluid leakage. It is critical to tightly suture the endorachis during the operation. The maintenance of body position, keeping the incision clean, full drainage with proper use of antibiotics is safe and effective method for the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage.

【Key words】Posterior thoracic and lumbar spinal surgery; Cerebrospinal fluid leakage; Reasons; Treatment strategy

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0015-03