集束化管理策略在多重耐藥菌管理中的應用

吳淑梅，黃小蘭，任澤娟

(重慶市涪陵中心醫院，重慶 涪陵　408000)

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集束化管理策略在多重耐藥菌管理中的應用

吳淑梅，黃小蘭，任澤娟

(重慶市涪陵中心醫院，重慶 涪陵408000)

[摘要]目的探討集束化管理策略在多重耐藥菌(MDRO)管理中的應用。方法2013年7月1日起對某三甲綜合醫院住院患者MDRO管理實施集束化干預措施，監測常見MDRO感染/定植患者相關隔離措施的實施情況，2013年4—6月為干預前組，2013年7—9月為干預第1階段，2013年10—12月為干預第2階段，比較干預前后各項措施合格率及常見MDRO日感染率。結果2013年4—12月共檢出非重復菌株3 430株。“接觸隔離”醫囑合格率干預前為78.14%，干預第2階段為95.95%；懸掛床旁隔離標識、配置床旁速干手消毒劑、患者佩戴藍色腕帶合格率干預前分別為52.70%、66.89%、87.16%，干預第2階段均達100.00%。醫療用品及環境消毒、病床安置合格率干預前分別為23.65%、15.54%，干預第2階段分別為79.79%、77.66%。醫務人員手衛生知識知曉率、依從率以及正確率干預前分別為69.70%、45.76%、76.35%；干預第2階段分別為90.23%、87.50%、94.58%；干預前及干預后各階段各項隔離措施實施的合格率比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)。干預前階段、干預第1階段和干預第2階段常見MDRO日發病率分別為3.24‰、2.63‰、2.20‰。結論應用集束化管理策略對MDRO進行監測和干預，各項隔離措施合格率提高，MDRO感染日發病率下降。

[關鍵詞]集束化管理； 多重耐藥菌； 接觸隔離； 醫院感染； 管理

[Chin Infect Control，2015，14(12)：840-842,845]

集束化干預是指集合一系列有循證基礎的治療和護理措施，處理某種難治的臨床疾病的方法[1]，目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能的醫療護理服務[2]。集束化管理策略是汲取“集束化干預策略”的理念，把最佳循證指南構建的一組干預措施集中在一起執行，以得到更高的管理結局[3]。近年來，集束化管理策略在臨床醫療質量管理工作中得到廣泛應用[4]。多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)管理，是醫院感染防控措施和合理應用抗菌藥物的主要指標[5]，我院以“三甲”復審為契機，應用集束化管理策略對MDRO進行監測和管理，取得較好成效，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究資料某三甲綜合醫院2013年4—12月住院患者送檢的所有細菌培養標本。剔除同一患者檢出的相同菌株。2013年4—6月住院患者為干預前組， 2013年7月1日起實施集束化干預措施， 2013年7—9月為干預第1階段，2013年10—12月為干預第2階段。

1.2監測與管理2013年7月起，醫院建立多部門協作監測和管理機制。醫院感染管理科先征求相關專家意見，再根據相關指南并結合本院實際情況確定集束化干預項目。醫院感染管理科從“接觸隔離”醫囑、醫務人員手衛生、患者佩戴藍色腕帶、懸掛床旁隔離標識、醫療用品及環境的消毒、病床的安置6個方面對臨床科室進行干預和考核。醫院Lis系統設置對常見MDRO的自動判斷功能，如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDRPA)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌，并在藥敏報告單上自動顯示“多重耐藥菌，請接觸隔離”標識，作為醫生開具“接觸隔離”長期醫囑和醫院感染管理科督查的依據。設置“接觸隔離”醫囑查閱欄目，在醫生工作站設置醫囑查閱欄目，輸入科室代碼即可查閱該科開啟醫囑的具體床位和時間，便于臨床科室和醫院感染管理科督查。同時還將“杏林醫院感染實時監控系統”與 Lis系統聯機，監測MDRO醫院感染散發病例和暴發或疑似暴發的發生情況。

1.3統計學方法應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。MDRO感染日發病率=MDRO感染患者例數/同期住院患者住院總日數×1 000 ‰。

2結果

2.1一般資料2013年4—12月全院住院患者共送細菌培養標本4 020份，標本來源于痰、血、膿液、引流液等，分離非重復菌株3 430株，其中革蘭陰性(G-)菌2 341株、革蘭陽性(G+)菌527株、真菌562株。

2.2隔離措施實施情況

2.2.1“接觸隔離”醫囑干預前應開“接觸隔離”醫囑334例，問題醫囑(包括未開醫囑和未正確開具醫囑)73例，“接觸隔離”醫囑合格率為78.14%；干預第1階段醫囑合格率為87.93%(255/290)，干預第2階段醫囑合格率為95.95%(284/296)。干預前、干預后各階段合格率比較，差異有統計學意義(χ2=1.67，P<0.01)。

2.2.2其他隔離措施隔離措施實施情況：干預前共抽查病例148例，干預第1、2階段分別抽查87、94例。懸掛床旁隔離標識、配置床旁速干手消毒劑、患者佩戴藍色腕帶合格率干預前分別為52.70%、66.89%、87.16%，干預后均為100.00%。醫療用品及環境消毒、病床安置合格率干預前分別為23.65%、15.54%，干預第1階段分別為78.16%、59.77%，干預第2階段分別為79.79%、77.66%。干預前及干預后各階段合格率比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1　干預前后各項隔離措施實施情況

2.3醫務人員手衛生情況醫務人員手衛生知識知曉率、依從率及正確率干預前分別為69.70%、45.76%、76.35%；干預第1階段分別為79.44%、67.15%、85.20%；干預第2階段分別為90.23%、87.50%、94.58%；干預前后各階段的手衛生知曉率、依從率及正確率比較，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

2.4MDRO感染日發病率干預前階段、干預第1階段和干預第2階段住院日分別為101 560、108 554、126 594 d，常見MDRO日發病率分別為3.24‰、2.63‰、2.20‰。見表3。

表2　干預前后手衛生知曉率、正確率和依從率比較

表3　干預前后常見MDRO感染日發病率比較

3討論

近一個世紀以來，日益突出的MDRO問題已給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰。如何有效減緩MDRO的產生，阻斷MDRO傳播，已引起醫學界、政府與社會的廣泛關注[6]。目前國內關于MDRO醫院感染防控的文獻大多屬于現狀調查，缺少干預型研究[7]，本院應用集束化管理策略對MDRO進行監測和干預，各項隔離措施合格率提高、MDRO感染日發病率下降。此管理模式值得推廣應用。

黃勛等[6]指出，MDRO監測是MDRO醫院感染防控措施的重要組成部分，其質量評價與持續改進指標有直接指標和間接指標，本研究中的日發病率為直接指標，手衛生知曉率、正確率、依從率及懸掛床旁隔離標識、患者佩戴藍色腕帶、病床的安置、醫療用品及環境消毒的合格率為間接指標。本院從以下幾個方面提高集束化管理策略的效能：(1)醫院建立多部門協作管理機制，醫院感染管理科、臨床科室、微生物室、醫務科、藥劑科、信息科共同參與，積極配合，對MDRO進行多方位、多科室監測、管理和考核，防控MDRO的傳播，隔離技術的應用是關鍵[7]，干預后本院多項防控措施得到落實。(2)應用

Lis系統、杏林醫院感染系統進行實時監控，對MDRO感染/定植患者“接觸隔離”醫囑、掛隔離標識、佩戴藍色腕帶、病床的安置、醫療用品及環境消毒6個方面進行實時督導。本組資料顯示：通過職能科室的干預，臨床科室各項隔離措施合格率逐步提高；MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDRPA的日發病率均降低。 臨床科室醫院感染監控員、醫院感染管理科使用統一的專項檢查表，對各臨床科室MDRO防控措施的落實情況進行督查、總結、通報，提出整改措施并進行考核。本組集束化管理措施中，除床旁懸掛隔離標識識別MDRO感染/定植患者外，還創造性的使用藍色腕帶，在轉科、外出檢查時便于識別病人，有效提高MDRO感染/定植患者接觸隔離的依從性。

本研究顯示，集束化管理策略可降低MDRO檢出率，值得推廣應用。但干預后病床安置合格率最高只達到77.66%，可能與醫院住院患者多、轉床困難有關，這也是目前醫院在MDRO管理方面的困惑，有待進一步探討。

[參 考 文 獻]

[1]陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束化干預策略[J].中華護理雜志, 2009, 44(10):889-891.

[2]Harader C .What is bundle [EB / OL].( 2006 )[2015-09]. http://www.ihi.Org/IHI/Topics/Critical-care/Intensive Care/Improivement Stories /What is a Bundle. htm.

[3]單君, 朱建華, 顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志, 2010, 25(10):889-891.

[4]黃琴紅, 王芳.集束化管理策略在呼吸機安全管理中的應用[J].中華護理雜志, 2012, 47(2):165-166.

[5]唐平, 張永昌, 陳惠琴.住院患者雙重及多重耐藥菌感染的調查[J].中國感染控制雜志, 2009, 8(6):417-419.

[6]黃勛, 鄧子德, 倪語星, 等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[7]李輝, 孫曉輝, 歐柳紅.綜合ICU多重耐藥菌感染的監測及綜合干預研究[J].中國感染控制雜志, 2013, 12(3):196-198.

(本文編輯：陳玉華)

·論著·

·論著·

Application of bundle strategies in the management of multidrug-resistant organisms

WUShu-mei,HUANGXiao-lan,RENZe-juan(FulingCentralHospitalofChongqingCity,Fuling408000，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the application of bundle strategies in the management of multidrug-resistant organisms(MDROs).MethodsFrom July 1,2013, bundle intervention measures were applied in the management of MDROs from inpatients in a tertiary first-class hospital, the implementation of isolation measures for MDRO-infected/colonized patients were monitored, April-June 2013 was pre-intervention group, July-September 2013 was the first stage of intervention, October-December 2013 was the second stage of intervention, the qualified rate of each measure and incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days before and after intervention were compared.ResultsFrom April to December 2013, a total of 3 430 non-repetitive isolates were detected. The qualified rate of doctors’ order “contact isolation ” before intervention and in the second stage of intervention were 78.14% and 95.95% respectively; the qualified rate of hanging bed-side isolation signs, providing bed-side quick-drying hand disinfectant, and patients wearing blue wristbands before intervention were 52.70%, 66.89%, and 87.16% respectively，and in the second intervention stage were all 100.00%. The qualified rate of disinfection of medical supplies and environment, as well as patients’ bed assignments before intervention were 23.65% and 15.54% respectively, in the second stage were 79.79% and 77.66% respectively. Health care workers’ awareness rate of hand hygiene knowledge, hand hygiene compliance rate, and hand hygiene correct rate before intervention were 69.70%,45.76%, and 76.35% respectively; in the second stage were 90.23%, 87.50%, and 94.58% respectively；the qualified rate of implementation of each isolation measure before intervention and in different stages after intervention were all significantly different(all P<0.01). The incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days before intervention, in the first and second intervention stages were 3.24‰, 2.63‰, and 2.20‰ respectively.ConclusionAfter the monitoring and intervention in MDROs with bundle management strategies, the qualified rate of each measure improved, incidence of MDRO infection per 1 000 patient-days decreased.

[Key words]bundle management; multidrug-resistant organism; contact isolation; healthcare-associated infection; management

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.016 10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.015

[通信作者]王虹E-mail:747739469@qq.com 曹嵐E-mail：709604527@qq.com

[作者簡介]王虹(1974-)，女(漢族)，湖南省株洲市人，副主任護師，主要從事醫院感染管理研究。 曹嵐(1979-)，女(漢族)，湖南省衡山縣人，主管護師，主要從事重癥監護研究。

[收稿日期]2015-04-08 2015-03-12

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2015)12-0840-04