足月妊娠引產促宮頸成熟的方法探討

汪麗蘭，相媛媛，陳宏霞，王曉梅

(中山大學附屬中山市人民醫院產科，廣東　中山　528400)

足月妊娠引產促宮頸成熟的方法探討

汪麗蘭，相媛媛，陳宏霞，王曉梅

(中山大學附屬中山市人民醫院產科，廣東中山528400)

[摘要]目的：為宮頸不成熟的足月妊娠引產探討更適宜的方法。方法：將140例具備引產指征的宮頸不成熟(宮頸Bishop評分﹤6分)足月妊娠孕婦隨機分組，其中COOK子宮頸擴張球囊組(Ⅰ組)50例，縮宮素組(Ⅱ組)40例，欣普貝生組(Ⅲ組)50例，比較三組孕產婦的促宮頸成熟的有效率、促宮頸成熟至臨產時間、促宮頸成熟至分娩時間、總產程、計劃分娩成功率及母嬰并發癥等情況。結果：Ⅰ組促宮頸成熟有效50例(100%)，Ⅱ組有效21例(52.5%)，Ⅲ組有效47例(94.0%)，Ⅰ組、Ⅲ組與Ⅱ組相比，差異有統計學意義(P﹤0.01)；Ⅰ組、Ⅲ組促宮頸成熟至臨產時間，促宮頸成熟至分娩時間均短于Ⅱ組，差異有統計學意義(P﹤0.01)，Ⅰ組、Ⅲ組總產程比Ⅱ組短，差異有統計學意義(P﹤0.05)；Ⅰ組與Ⅲ組陰道分娩率相近，Ⅱ組陰道分娩率最低，剖宮產率最高，與Ⅰ組、Ⅲ組比較，差異有統計學意義(P﹤0.01)；Ⅲ組發生宮縮過強過頻最高，與Ⅰ組比較，差異有統計學意義(P﹤0.05)，Ⅰ組宮縮過強、胎兒窘迫或羊水糞染、產后出血、軟產道裂傷發生率最低；新生兒窒息僅Ⅲ組發生1例。結論：COOK子宮頸擴張球囊、欣普貝生均有明顯的促宮頸成熟作用，在應用COOK子宮頸擴張球囊促宮頸成熟的基礎上，聯合催產素引產，用于宮頸不成熟足月妊娠引產，是一種安全、有效、快速的方法。

[關鍵詞]足月妊娠；促宮頸成熟；COOK子宮頸擴張球囊；引產

Abstract：ObjectiveTo study the proper methods used for cervical ripening and induced abortion in full-term pregnancy. MethodOne hundred and forty women at term who had Bishop score less 6 were divided into three groups randomly,50 cases in Cook Cervical Ripening Balloon group(group Ⅰ),40 cases in oxytocin group(groupⅡ),50 cases in dinoprostone group (groupⅢ).the cervical by Bishop scoring，the time of labor starting，the time of labor，the total stage of labor，the success rate of induced abortion and the maternal and neonatal complications were compared among the three groups.ResultsThe group Ⅰ cervical ripened was 50 cases(100%)，the group Ⅱ was 21 cases(52.5%),the group Ⅲ was 47 cases(94.0%)，the group Ⅰ、the group Ⅲ comparied with the group Ⅱ had statistical significance (P<0.01)； the time of labor starting and labor in group Ⅰ and group Ⅲ was significantly shorter than group Ⅱ,which had statistical significance (P<0.01)；the total stage of labor in group I and group Ⅱ were shorter than group Ⅱ，which had statistical significance(P<0.05)；the rate of vaginal deliwery in group Ⅰ was similar with group Ⅲ，then the rate of vaginal deliwery in group Ⅱ was the lowest and the caesarean rate was highest，which had statistical significance(P<0.01)；the overstimulation of uterine contraction occurred more frequently in groupⅢ,and compared with group Ⅰ,the difference was statisticaly significant (P<0.05)；the incidence of overstimulation of uterine contraction occurred、fetal distress or meconium arnniotic fluid、the postpartum hemorrhage 、trauma of birth canal in group Ⅰ were the lowest；there was only one case with neonatal asphyxia in group Ⅲ.ConclusionCook Cervical Ripening Balloon and dinoprostone have the obvious effect on promoting cervical ripening，Based on the use of cook Cervical Ripening Balloon， with oxytocin，may be an effective 、 safe and rapid cervical ripening agent in late pregnancy.

[收稿日期：2015-01-05編校：王麗娜]

Study of the proper methods used for cervical ripening and induced abortion in full-term pregnancyWANGLi-lan，XIANGYuan-yuan，CHENHong-xia,etal(Maternitydepartment,ThePeople′sHospitalofZhongshan，AffiliatedtoZhongshanUniversity，Zhongshan528400，China)

Key Words:Full term pregnancy；Cervical ripening；Cook Cervical Ripening Balloon；Induced abortion

妊娠晚期為了母嬰安全，對需要終止妊娠但無明顯剖宮產指征的病例需引產，宮頸是否成熟是足月妊娠引產成敗的關鍵[1]。促宮頸成熟的方法日趨增多，但在實際應用中各有利弊，為了更系統、全面地了解各種方法的安全性、有效性，探討更適宜臨床的方法，我院產科于2012年1月~2013年12月對促宮頸成熟方法進行了前瞻性研究，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月1日~2013年12月31日在我院產科住院待產的足月妊娠有引產指征的需促宮頸成熟的產婦140例，年齡20~34歲，孕周38~41+6周，平均40+5周，均為初產婦、單胎、頭位已銜接、胎膜未破、未臨產，有引產指征，排除頭盆不稱、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、過期妊娠、陰道炎及對前列腺素E2過敏者，無青光眼及哮喘，無嚴重內科合并癥，宮頸Bishop評分﹤6分[1]。隨機分為三組：Ⅰ組(COOK子宮頸擴張球囊組)50例，Ⅱ組(縮宮素組)40例，Ⅲ組(欣普貝生組)50例。三組孕婦年齡、孕周、引產指征、宮頸Bishop評分等方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：三組孕婦引產前均簽署知情同意書，引產前半小時做無應激試驗(NST)，均為反應型。Ⅰ組(COOK子宮頸擴張球囊組)：(COOK子宮頸擴張球囊是由美國庫克婦產科產品公司生產，生產批號：5161905)COOK球囊有子宮球囊和陰道球囊及分別兩個開口U管和V管，于晚上7-8時放置COOK子宮頸擴張球囊，孕婦取膀胱截石位，上球囊前需沖洗會陰，用碘伏擦洗陰道、宮頸，嚴格消毒，行宮頸成熟度Bishop評分，估計骨盆條件良好后，首先將雙球囊避開胎盤附著面自宮頸送入宮腔內，子宮球囊內即U管注生理鹽水40 ml，將球囊往后拉直至子宮球囊貼住宮頸內口，宮頸口位于兩球囊之間，V管注生理鹽水40 ml，U管再注生理鹽水20 ml，V管再注水20 ml，如此反復交替，直至兩球囊生理鹽水量達80ml后停止注入生理鹽水，固定管末端于大腿內側；放置水囊后患者下床自由活動，無需額外護理直到規律宮縮，觀察孕婦宮縮及胎心，及是否球囊脫落，待產婦宮縮過頻、胎膜早破、臨產及孕婦不適(疼痛、發熱等)，立即取出COOK子宮頸擴張球囊，否則于放置球囊12 h取出球囊，球囊取出后行宮頸Bishop評分，行胎心監護及人工破膜，觀察半小時，胎心良好，無規律宮縮者加用縮宮素催產(縮宮素注射液由馬鞍山豐原制藥有限公司生產，生產批文號：國藥準字H 34020474)，采用5%葡萄糖注射液500 ml加入縮宮素2.5U微泵靜脈滴注，滴速從4滴/min開始，逐漸增加滴速直到出現規律宮縮，最大滴速不超過60滴/min，若8 h仍未臨產，則于次日再用。Ⅱ組(縮宮素組)：于上午8~9時常規消毒外陰、陰道后，進行宮頸成熟度Bishop評分，估計骨盆條件良好后，采用5%葡萄糖注射液500 ml加入縮宮素2.5 U微泵靜脈滴注，滴速從4滴/min開始，逐漸增加滴速直到出現規律宮縮，最大滴速不超過60滴/min，若8 h仍未臨產，則于次日再用上述方法促宮頸成熟，每日滴注6~8 h/d，一般連續3 d[2]，3 d仍無有效宮縮者，視為無效，專人觀察胎心及宮縮情況，若臨產、出現胎兒窘迫、強直子宮收縮立即停藥。Ⅲ組(欣普貝生組)：于上午8~9時常規消毒外陰、陰道后，進行宮頸成熟度Bishop評分，估計骨盆條件良好后，將欣普貝生(地諾前列酮10 mg)栓劑1枚(由英國CTS公司生產)橫置于陰道后穹隆，給藥后產婦臥床1小時即可自由活動，并記錄用藥時間，用藥后專人監護胎心及宮縮情況，出現規律宮縮應及時行胎兒電子監護，若產婦出現宮縮過頻、強直性宮縮持續不緩解、胎膜早破、陰道大量出血、胎兒窘迫、臨產及孕婦出現惡心、嘔吐、低血壓等不良反應，立即取出欣普貝生，否則常規24 h后取出欣普貝生，給藥后12 h、24 h分別行陰道檢查和Bishop評分；取出欣普貝生后，24 h未臨產者加用縮宮素催產(縮宮素具體用法見COOK子宮頸擴張球囊組)。

1.3觀察內容及評價標準：每例患者均有專人觀察，Ⅰ組患者于放置球囊12 h、24 h行宮頸Bishop評分，Ⅱ組患者于用藥24 h、48 h、72 h分別行宮頸Bishop評分，Ⅲ組患者于用藥后12 h、24 h分別行宮頸Bishop評分，記錄臨產時間、分娩時間、分娩方式、羊水情況、產婦24 h出血量、軟產道裂傷情況，記錄胎兒窘迫、宮縮過頻過強及新生兒窒息例數。

促宮頸標準：Ⅰ組、Ⅲ組患者于12 h、24 h，Ⅱ組患者用藥后72 h內宮頸Bishop評分≥6分或24 h內分娩或Bishop評分提高≥3分為顯效；宮頸Bishop評分提高≥2分為有效；宮頸Bishop評分提高≤1分為無效。引產成功標準：經陰道分娩在促宮頸成熟開始后72 h內完成者為計劃分娩成功。 另外，在計劃分娩過程中因社會因素行剖宮產者也算為計劃分娩失敗，社會因素剖宮產系指無明顯醫學指征的剖宮產，如：產婦怕痛、產婦及家屬擔心無法自然分娩、擔心產后體型難以恢復、擔心胎兒缺氧、試產時間長擔心母嬰并發癥等等。

2結果

2.1三組促宮頸成熟效果的比較：三組促宮頸成熟前后Bishop評分見表1，COOK子宮頸擴張球囊、縮宮素及欣普貝生均有促宮頸成熟作用，但COOK子宮頸擴張球囊及欣普貝生作用更優。

2.2三組產程與計劃分娩成功率比較的比較：見表2，Ⅰ組、Ⅲ組在促宮頸成熟至臨產時間、促宮頸成熟至分娩時間及總產程上明顯短于Ⅱ組(P﹤0.01或P﹤0.05)，Ⅰ組在促宮頸成熟至臨產時間比Ⅲ組的長，差異有統計學意義(P﹤0.05)，Ⅰ組與Ⅲ組在促宮頸成熟至分娩時間及總產程時間相當，Ⅱ組陰道分娩率最低，與Ⅰ組、Ⅲ組相比，差異有統計學意義(P﹤0.01)；Ⅰ組促宮頸成熟后需點滴催產素計劃分娩或加強宮縮者37例(74%)，Ⅲ組促宮頸成熟后需靜脈滴注催產素者8例(16%)，兩組比較差異有統計學意義(P﹤0.01)；Ⅰ組、Ⅲ組中剖宮產原因中社會因素各1例，Ⅱ組中社會因素10例，Ⅱ組與其他兩組社會因素剖宮產發生率比較差異有顯著性(χ2=8.918，P﹤0.0,5)。

2.3三組孕婦的分娩結局及母嬰并發癥的比較：見表3，Ⅲ組孕婦出現子宮過度刺激7例，子宮強直收縮2例(共占18%)，其中一例發生了胎盤早剝，Ⅰ組只有一例出現子宮過度刺激，Ⅱ組出現子宮過度刺激3例。Ⅲ組與Ⅰ組比較，差異有統計學意義(χ2=5.444，P﹤0.0,5)，Ⅲ組與Ⅱ組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ組發生軟產道裂傷及新生兒窒息都比其他兩組高，雖然無統計學差異，三組孕婦促宮頸成熟至產后24 h內均無發熱。

表1三組促宮頸成熟效果的比較(例)

組別例數顯效有效無效總有效率%Ⅰ組5031190100.0①Ⅱ組408131952.5Ⅲ組502918394.0②

注：Ⅰ組與Ⅱ組比較，①P﹤0.01；Ⅱ組與Ⅲ組比較，②P﹤0.01

組別例數剖宮產[例(%)]陰道分娩例數促宮頸成熟至臨產時間(h)促宮頸成熟至分娩時間(h)總產程(h)Ⅰ組509(18.0)41(82.0)①12.4±3.3①⑤20.1±4.2①8.1±4.2Ⅱ組4025(6.25)15(37.5)38.3±12.246.7±12.88.9±2.4Ⅲ組508(16.0)42(84.0)②10.8±2.9②17.4±3.6②6.6±2.4③

注：Ⅰ組與Ⅱ組比較，①P﹤0.01，②P﹤0.05；Ⅱ組與Ⅲ組比較，③P﹤0.01，④P﹤0.0,5；Ⅰ組與Ⅲ組比較，⑤P﹤0.05

表3三組孕婦的分娩結局及母嬰并發癥的比較(例)

組別例數陰道分娩子宮過度刺激或子宮強直收縮胎兒窘迫或羊水糞染產后出血軟產道裂傷新生兒窒息Ⅰ組50411①5350Ⅱ組401538650Ⅲ組5042974102

注：Ⅰ組與Ⅲ組比較，①P﹤0.05

3討論

在產科臨床工作中經常遇到如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過少或妊娠延期而需適時引產終止妊娠使胎兒及早脫離不良的宮內環境，解除與緩解孕婦合并癥或并發癥，如何進行有效而安全的引產及如何保障孕產婦及圍產兒的健康成為產科醫生最為關注的問題。宮頸成熟與否是關系到引產能否成功的一個重要因素，宮頸成熟度越高，引產的成功率越高，剖宮產率會隨之下降，因此促宮頸成熟就顯得十分重要。促宮頸成熟的方法可分為物理方法和化學方法兩大類[3]。本文從三種方法的觀察比較中可看出，選擇恰當的方法對引產成功至關重要。

3.1三種方法促宮頸成熟的作用機理和效果的評價：本研究采用的COOK子宮頸擴張球囊為庫克婦產科產品公司產品，為有機硅雙重球囊導管，球囊最大膨脹體積為80ml/球囊。其是一種非藥物性的引產方法，1996年由美國婦產科醫生Atad發明、美國COOK公司改進后應用于臨床。目前，美國婦產科醫師學會(ACOG)已正式將其納入引產指南加以推廣[4]。其作用機制為：①持續作用于子宮頸口，通過機械性壓迫擴張宮頸管，促進宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放，進而促進宮頸軟化、成熟及誘發宮縮；②Ferguso效應：注入生理鹽水的水囊使子宮腔膨脹垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度，引起子宮收縮；③水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，使局部前列腺素產生和釋放引起宮縮[5]。COOK子宮頸擴張球囊擴張宮頸作用平穩、緩和持久，產婦放置后可自由活動，大部分孕婦有下腹部不規則脹痛，極少引起宮縮頻密，無需專人監護，孕婦可安睡，尤其適用于高血壓、羊水過少、胎盤功能不良者，COOK子宮頸擴張球囊促宮頸成熟的臨床效果最為顯著，本研究顯示促宮頸成熟有效率達到100%。本研究采用的欣普貝生由英國CTS公司生產，為控釋性前列腺素E2(PGE2)陰道栓劑，可使地諾前列酮持續穩定緩慢釋放；其促宮頸成熟的機制為：通過刺激內源性前列腺素E2的產生及增加宮頸細胞基質內水分與黏多糖的含量，使宮頸膠原纖維消失及分離透明質酸對水分子有高度親和性，從而使宮變軟，順應性增加；同時，外源性的前列腺素E2松弛宮頸平滑肌，從而有利于宮頸擴張；前列腺素E2也能提高子宮對縮宮素的敏感性，誘發子宮收縮，達到引產的目的[6]；欣普貝生用于促宮頸成熟和引產的有效性在國內外多個臨床中心的研究中已得到證實[7-9]；王維波等[10]報道普貝生促宮頸成熟有效率達91.7%。本文中欣普貝生也有良好的促宮頸成熟作用，宮頸成熟總有效率為94%，明顯高于縮宮素組(P﹤0.01)，且明顯縮短引產時間，與COOK宮頸擴張球囊作用相比，統計學上無顯著差異；主要不良反應是子宮過度刺激，引起子宮收縮過強、胎心異常、胎兒窘迫，要專人監護，欣普貝生獨特的終止帶設計在產程啟動或發生不良反應時可迅速取出，藥效90 s消失，但若出現子宮過度刺激或強直性宮縮時應及時撤藥，若撤藥5~10 min內不能自行緩解需使用宮縮抑制劑。催產素對子宮的作用是通過與縮宮素受體結合而實現的，在妊娠晚期，子宮的縮宮素受體濃度達高峰，故在妊娠晚期低濃度縮宮素即可顯示出宮縮效應和促宮頸成熟的雙重作用[11]，本研究顯示：催產素組促宮頸成熟的臨床效果最差，促宮頸成熟成功率只有52.5%，且促宮頸成熟需要的時間最長，患者疲勞，對陰道分娩失去信心，依從性差，本組孕婦有10例在促宮頸成熟及引產過程中因社會因素要求剖宮產，發生率明顯高于另外兩組。

3.2三種方法用于足月妊娠計劃分娩的效果評價：本研究顯示，在誘發臨產時間及至胎兒娩出時間方面COOK子宮頸擴張球囊組及欣普貝生組都顯著短于單純縮宮素組，總產程也短于及縮宮素組；COOK子宮頸擴張球囊組及欣普貝生組計劃分娩成功率均較高，陰道分娩率分別為82.0%、84.0%，比縮宮素組(37.5%)明顯高，與縮宮素組比較顯著提高了陰道分娩率，降低了剖宮產率。COOK子宮頸擴張球囊擴張宮頸作用快速、溫和，孕婦體位不受影響，極少引起宮縮過強而影響胎盤循環，在脫囊或取囊時需人工破膜，觀察半小時如無規律宮縮需點滴小劑量催產素計劃分娩，本文中該組引產成功的41例孕婦中，37例有用催產素計劃分娩或加強宮縮，而欣普貝生組需用催產素者只有8例；欣普貝生組及COOK宮頸擴張球囊組平均產程時間兩組幾乎相同，與催產素組比明顯縮短。催產素是世界范圍內最常用的引產藥，但促宮頸成熟作用弱，在宮頸未成熟情況下作用降低。本研究顯示催產素組引產成功率最低，故在宮頸未成熟的孕婦需用一種快速、安全、有效的方法促宮頸成熟，再聯合應用催產素引產，正如COOK宮頸擴張球囊組，可快速、安全、有效地促宮頸成熟，有可縮短產程，又提高陰道分娩率。

3.3三種促宮頸成熟及引產方法對母嬰影響的評價：地諾前列酮最常見的不良反應為子宮過度刺激，有文獻報道，其發生率為0.6%~6%[12]，本研究表明，欣普貝生組宮縮過強過頻(發生率18%)、軟產道裂傷明顯高于其他兩組，其中一例孕婦用藥后強直性子宮收縮，及時取出欣普貝生，但產婦產程快，新生兒輕度窒息，胎兒娩出后半小時產婦出現急性羊水栓塞，產后出血，并行子宮切除。縮宮素組的胎兒窘迫、產后出血的發生高于其他兩組，雖然無統計學差異，可能與縮宮素引產雪靜脈用藥，限制孕婦活動，且需專人管理，相對引產時間長，從促宮頸成熟至分娩平均時間是其他兩組的兩倍以上，產婦疼痛時間也長，造成產婦精神負擔過重，不思進食，孕婦易于疲勞，繼發宮縮乏力、產后出血、羊水混濁，或因不能承受長時間的疼痛使引產失敗，剖宮產率增加。本文資料顯示COOK子宮頸擴張球囊組宮縮過強、胎兒窘迫或羊水糞染、產后出血、軟產道裂傷等發生率最低，以往認為：羊膜腔外水囊引產可誘發感染、胎膜破裂、抬頭移位、臍帶脫垂等并發癥，但COOK子宮頸擴張球囊宮腔球囊注水量少，屬超小水囊，且水囊放置時間短(12 h內)，另引產前已排除陰道炎，陰道經嚴格消毒，故不會引起上述并發癥，另本文選擇病例均是頭先露已銜接的孕婦，避免取囊后人工破膜導致臍帶脫垂，本研究顯示： 50例COOK子宮頸擴張球囊引產孕婦無一例發生臍帶脫垂，無一例出現產婦24 h內發熱者，但還需注意，人工破膜后還需按照胎膜早破的患者護理，絕對臥床12 h未分娩者預防性應用抗生素治療。

總結上述三種促宮頸成熟及引產方法，COOK子宮頸擴張球囊結合人工破膜及靜脈點滴縮宮素能夠獲得良好的妊娠結局，降低剖宮產率，降低圍產兒、孕產婦在產時及產后的并發癥，其安全又有效，是值得推薦的促宮頸成熟計劃分娩的好方法；欣普貝生也是很好的促宮頸成熟和計劃分娩的方法，省時、有效，但相對不良反應較多，需專人密切監護，嚴密觀察產程進展，確保母兒安全，警惕嚴重并發癥的發生；催產素催產素促宮頸成熟效果最差，時間又長，在宮頸未成熟情況下引產成功率最低，故不推薦直接用于宮頸不成熟孕婦的計劃分娩。

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