胸腰椎結核患者一期后路病灶清除、植骨融合內固定術后復發的相關因素分析

路坦，劉曉潭，孫國興，張超，董玉珍

(1 新鄉醫學院第一附屬醫院，河南新鄉453100；2 新鄉醫學院第三附屬醫院)

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胸腰椎結核患者一期后路病灶清除、植骨融合內固定術后復發的相關因素分析

路坦1，劉曉潭2，孫國興1，張超1，董玉珍1

(1 新鄉醫學院第一附屬醫院，河南新鄉453100；2 新鄉醫學院第三附屬醫院)

摘要：目的分析一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療胸腰椎結核術后復發的危險因素。方法回顧性分析我院因胸腰椎結核接受一期后路病灶清除、植骨融合內固定術治療的246例患者(其中治愈215例、復發31例)的臨床資料，分析術后復發的影響因素。結果單因素Logistic 回歸分析發現，營養狀況、術前抗結核治療時間、術中病灶清除情況、術后是否制動以及術后規范性治療與術后結核復發可能有關(OR=4.186,4.381，4.381,8.163,2.237；P均<0.05)，年齡、性別及血沉與術后復發無關(OR=1.230,0.126，0.882;P均>0.05)。多因素回歸分析顯示，營養狀況不良、術前抗結核治療時間短、手術清除病灶不徹底、術后不能堅持正規化療、術后積液未及時清除和術后未嚴格制動與術后結核復發有關(OR=4.144,3.651,4.850,4.473,8.490,10.341；P均<0.05)。結論胸腰椎結核患者一期后路病灶清除、植骨融合內固定術術后復發的危險因素為營養狀況不良、術前抗結核治療時間短、手術清除病灶不徹底、術后不能堅持正規化療、術后積液未及時清楚和術后未嚴格制動。

關鍵詞：脊柱結核；胸腰椎；后路入式；植骨融合內固定術；復發

脊柱結核是肺外結核最常見的類型，以胸腰椎常見。手術是治療脊柱結核重要的輔助治療。一期后路病灶清除、植骨融合內固定是目前常用的治療胸腰椎結核的方法，具有手術創傷小、手術時間短等優點[1～4]，但部分患者出現結核復發。2006年9月～2014年9月，我們分析了246例行一期后路結核病灶清除、植骨融合內固定術的胸腰椎結核患者的臨床資料，分析其復發的影響因素，為胸腰椎結核的治療提供依據。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對象為我院同期收治的胸腰椎結核患者246例，其中男176例、女70例，年齡37～75歲；均經PPD試驗、T-spot試驗、影像學檢查(X線、CT和MRI)確診為胸腰椎結核。246例均行一期后路經肋橫突關節病灶清除、植骨融合內固定術。對壞死椎間盤和終板，以及骨組織實施徹底切除，包括膿腫壁和空洞中壞死組織，直至創面出血。術后病灶放置引流管，并更換負壓吸引，若積液多復查B超，根據積液的量經皮穿刺或切開使其充分引流。術中病灶徹底清除147例，術后制動164例，術后出現病灶內積液118例，149例行術后規范化抗結核治療。術后隨訪8個月～2年，根據治愈[5]和復發[6]標準，最終治愈215例，復發31例。

1.2分析方法收集納入患者的性別、年齡、營養情況、血沉、術前抗結核時間、術中病灶清除情況、術后規范化治療、術后積液、術后制動情況。采用SPSS14.0 統計軟件,采用單因素Logistic 回歸分析結核復發的影響性因素，采用多因素Logistic 回歸校正影響性因素的混雜后進行危險度分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

單因素Logistic 回歸分析見表1。多因素回歸分析見表2。

表1　單因素Logistic回歸分析結果

3討論

胸腰椎結核是脊柱結核好發部位，因其椎體骨質破壞，脊柱穩定性差和脊髓受壓等情況常常需要手術治療，對于胸腰椎結核的手術方案選擇存在爭議。目前一期后路病灶清除、植骨融合內固定術是脊柱外科醫生選擇的熱點手術，但此術式術后結核復發率較高。

表2　多因素Logistic回歸分析結果

結核是一種慢性消耗性疾病，多數患者體格消瘦，就診時即伴有不同程度的貧血和低蛋白血癥。本研究發現，患者的營養狀況與一期后路病灶清除、植骨融合內固定術術后復發有關。Rajasekaran等[7]研究發現，細胞免疫功能是除藥物之外殺滅結核桿菌的重要方式，也是目前殺滅結核休眠菌的惟一方式。術前在合理使用抗結核藥物的基礎上增加營養支持治療，注意加強患者能量和蛋白質補充，增強患者免疫功能，有利于降低結核的復發。國內醫生建議維持白蛋白35 g/L 、血紅蛋白100 g/L以上，對預防脊柱結核術后的復發有重要意義[8,9]。

脊柱結核的治療以規范抗結核藥物治療為基礎，手術治療為輔助。有學者認為，4周以上的術前抗結核時間為最佳[10,11]；也有部分學者認為，術前2周抗結核相關治療使結核菌靜止或趨于相對靜止后進行手術治療相對較安全[12,13]。一期后路病灶清除、植骨融合內固定術的缺點之一是手術視野相對局限，因此結核病灶清除程度較前路手術差，如果術者對解剖不熟悉，術前評估不佳，這就存在著病灶清除不徹底的風險，加大了術后結核復發的可能性。

抗結核治療貫穿脊柱結核治療過程，是脊柱結核治愈的關鍵。本研究中的藥物化療方案采用國內骨、關節結核標準化療方案：異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素聯合應用。強化治療3個月后停用鏈霉素，繼續異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療6～15個月，即3SHRE/6～15HRE，總療程9～18個月。本研究中31例患者出現術后復發，經與患者及家屬溝通后發現18例是由于術后抗結核治療不規范，分析其原因可能是患者依從性較差，今后應提高患者對脊柱結核的認識，以便規范化治療。脊柱結核是感染性炎癥，其術后仍有炎性液體滲出，導致結核菌繼續生長。若腰大肌膿腫階段較長，術中無法完全徹底清除，術后應放置引流管。根據我們經驗認為留置引流管的引流液量<50 mL后應改為負壓引流，直至引流液量<10 mL后拔除。若術后第7天流液量仍>30 mL，應拔除引流管后定期復查，穿刺引流。

脊柱穩定性重建是植骨融合和結核愈合的前提條件[14]。一期后路病灶清除、植骨融合內固定術亦采用椎弓根螺釘固定，明顯加強胸腰椎穩定性，但仍需輔以術后臥床休息，以利于植骨的融合，提高療效。本研究中隨訪發現未嚴格制動患者的結核復發比例占所有復發者的76.7%，說明術后未制動是一期后路病灶清除、植骨融合內固定術術后復發的相關因素之一。

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收稿日期：(2015-08-25)

基金項目：河南省醫學科學技術攻關項目(201304029)。

中圖分類號：529.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)46-0083-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.037