溴敵隆中毒致大量肉眼血尿1例報道并相關文獻復習

趙言廷，郭曉慧，朱德淳，王金國

(吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

*通訊作者

溴敵隆中毒致大量肉眼血尿1例報道并相關文獻復習

趙言廷，郭曉慧，朱德淳，王金國*

(吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

溴敵隆是第二代抗凝血殺鼠劑，其化學名稱為3-[3-(4-溴聯苯基)-3-羥基-1-苯基-1-丙基]-4-羥基香豆素，分子式為C30H23O4Br，屬香豆素類，為維生素K的拮抗劑。它不但具備第一代抗凝血劑作用緩慢、不易引起鼠類驚覺、容易全殲害鼠的特點，而且還具有急性毒性強的特點。同時，它還可以有效地殺滅對第一代抗凝血劑產生抗性的害鼠[1]。本藥在老鼠體內中毒潛伏期長，中毒癥狀至少在12-24 h后出現，需3-5 d中毒達高峰期[2]。人服用該藥后有出血傾向，在臨床上容易被誤診為出血性疾病而沒有采取洗胃、催吐、導瀉等排毒措施，以致延誤病情或導致中毒者死亡。

1 臨床資料

患者，女，66歲，因“大量肉眼血尿7天，頭暈、神志模糊1天”入院。入院時患者神志模糊，煩躁，眼瞼及口唇蒼白，查體不合作，血壓70/37 mmHg，心率107次/分。自帶當地醫院檢查與化驗如下，血常規：WBC34.79×109/L,中性粒細胞24.67×109/L,血紅蛋白31 g/L；凝血常規：活化部分凝血活酶時間152.2 s，纖維蛋白原1.593 g/L；尿常規為肉眼血尿，離心后結果：潛血3+，蛋白質3+，紅細胞104.84/μl；腹部超聲檢查未見異常。既往患者身體健康，無基礎疾病，否認毒物接觸史及服用史。目前患者凝血功能異常且有出血癥狀，腹部超聲未見異常，雖家屬否認患者有毒物接觸史及服用史，但也不能除外“鼠藥中毒”的可能，其次還應考慮“血液性疾病”。立即給予擴充血容量、升壓等抗休克治療，并行相關檢查及化驗。結果如下。

1.1 實驗室檢查

血常規：白細胞26.05×109/L，中性粒細胞百分比0.78，淋巴細胞百分比0.17，紅細胞0.89×1012/L，血紅蛋白26 g/L，紅細胞比容0.080，血小板150×109/L。尿常規：尿潛血3+，尿紅細胞計數13376.2/μl，尿紅細胞2407.7/HPF。凝血常規：活化部分凝血活酶時間(APPT)88.1s，凝血酶原時間(PT)313.5 s。中毒物篩查：從患者血液中檢測到溴敵隆成分。

1.2 影像學檢查

腹部CT掃描見左側輸尿管擴張，腔內有高密度影。治療3天后復查回報左側輸尿管擴張，壁厚，腔內密度增高，考慮炎性所致可能。肺CT及腦CT掃描未見異常。

1.3 診斷和治療

患者凝血常規明顯異常，血液中檢測到溴敵隆成分，影像學檢查未提示泌尿系有活動性出血的器質性病變，因此“鼠藥中毒”診斷成立。考慮患者病情危重，遂立即轉入我院ICU科進一步系統診治。我院ICU科及時給予輸注維生素K1、冷沉淀、血漿及凝血酶原復合物等對因治療，同時給予擴容、輸紅細胞、白蛋白、營養液等支持對癥治療。患者意識逐漸恢復，追問患者病史，自訴20天前曾口服“一碗”滅鼠藥(具體劑量不詳)，家屬不知情。經積極的治療，患者病情穩定，準予出院，回當地醫院繼續治療。

2 討論

溴敵隆的化學結構與維生素K類似，其對人體的毒性作用目前已被研究確切，主要為競爭性抑制維生素K1，阻止肝臟利用維生素K1合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而導致機體凝血功能障礙[3，4]。其體內代謝產物亞芐基丙酮還可損害毛細血管壁，使其通透性增強，血液易滲出,導致內臟、黏膜及皮下出血，嚴重者可使患者大出血而死亡[5，6]。

結合相關文獻報道及本例患者，溴敵隆中毒病人主要臨床表現總結如下：(1)早期會出現惡心、嘔吐、納差、腹痛、精神不振等一般中毒癥狀。(2)皮膚出現淤斑，身上若有傷口會滲血不止。(3)呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜出血，如鼻出血、咯血、嘔血、黑便、肉眼血尿、月經過多，化驗可提示大便隱血陽性，尿紅細胞升高。(4)嚴重者會出現內臟出血、肌肉出血及腦出血。(5)中毒輕者可無任何臨床癥狀，或僅表現為中毒的一般癥狀。本例患者以大量肉眼血尿為主要癥狀入我院，查體見下腹部有皮下瘀斑，右手外傷后滲血不止，后來患者家屬訴其有惡心、納差等中毒的一般表現，其臨床表現符合相關文獻報道的溴敵隆中毒癥狀。

由于該藥半衰期為60 h，中毒潛伏期長，中毒癥狀至少要12-24 h后才出現，需3-5天中毒達高峰，臨床表現無特異性，患者有意隱瞞服毒史，家屬不知情，經治醫生常常先入為主，首先考慮常見病等因素，且有報道稱血液中檢測不到該藥后，其抗凝血作用仍能持續很久[7]，所以該病極易被誤診或延診。本例患者在當地醫院治療7天，病情惡化，期間未能明確溴敵隆中毒診斷。提示我們，無泌尿系統器質性病變而出現血尿或合并多部位出血的患者，一定要考慮有鼠藥中毒的可能。在診斷過程中，實驗室檢查應包括凝血常規、血常規、尿常規及毒物檢測等，還應行全身CT掃描，除外嚴重內臟及腦出血的可能。

維生素K1是溴敵隆的特效解毒劑，治療上應以輸注維生素K1為主，輔以新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物。在毒物未完全吸收前應盡早催吐、洗胃(禁用堿性液體)、導瀉等措施阻止毒物繼續被吸收入血。為預防出血，應避免進食過硬、粗糙的食物，保持排便、排尿通暢，避免增加腹壓。值得注意的是，應用維生素K1的量要足，療程要長，一般要60天以上，療程過短會造成病情反復[8]。因應用維生素K1療程不足，有報道稱口服溴敵隆后出現凝血功能障礙可長達12個月[9]。另一報道稱將維生素K1減量后患者再次出現出血癥狀及凝血功能異常，經加量后出血癥狀消失，凝血功能亦恢復正常[10]。本例患者入院后當天及時給予維生素K1 100 mg，當天晚復查凝血常規恢復正常，此后每天給予40 mg，取得了良好效果。

綜上所述，泌尿外科醫生遇見不明原因血尿，尤其是合并多部位的出血，一定要考慮到鼠藥中毒的可能。凝血常規異常可以提供診斷線索，毒物檢測可確診。治療上主要是足量、足療程維生素K1，必要時補充凝血因子。

[1]施愛民，程 健，顧 軍，等.抗凝血殺鼠劑溴敵隆的亞慢性毒性試驗[J].毒理學雜志，2007,21(1):79.

[2]程 晉.重度溴敵隆中毒引起十二指腸球后壁穿孔一例[J].中國全科醫學，2010，13(2)：169.

[3]董天義，閻丙申．抗凝血滅鼠劑研究進展[J]．醫學動物防治，1998，4(14)：61．

[4]董天義，閻丙申．三種新抗凝血劑毒餌防制家棲鼠實驗室效果評價[J]．醫學動物防治，2004，6(20)：333．

[5]Watts RG，Castleberry RP，Sadowski JA．Accidental poisoning with a superwarfarin compound(brodifacoum)in a child[J]．Pediatrics,1990，86：883．

[6]王 華，徐建人．常用殺鼠藥中毒的診治[J]．醫學動物防治，1996，2(12)：58．

[7]Sarin S,Mukhtar H,Mirza MA.Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med,2005,142:156.

[8] 范圣瑾，李麗敏，周 晉，等．抗凝血滅鼠劑中毒導致出血的24例臨床分析[J]．臨床血液學雜志，2007，3(20)：152．

[9]闕立明，王雄力，孫會軍.口服溴敵隆致長期凝血障礙1例[J].福建醫藥雜志，2012，4(34)179.

[10]李雅麗，王玉玲，楊新玲，等．急性溴敵隆中毒的臨床分析[J].中華勞動衛生職業病雜志，2011，29(7)：545.

1007-4287(2016)12-2137-02

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