椎管內硬脊膜外膿腫誤診為急性闌尾炎1例

張正文，房曉萱

(1.解放軍222醫院 神經外科，吉林 吉林132011；2.吉林大學中日聯誼醫院 神經外一科,130033)

椎管內硬脊膜外膿腫誤診為急性闌尾炎1例

張正文1，房曉萱2*

(1.解放軍222醫院 神經外科，吉林 吉林132011；2.吉林大學中日聯誼醫院 神經外一科,130033)

1 臨床資料

患者男性，19歲，系服刑人員。因發熱、右腹部疼痛3天入當地醫院。入院時體溫38.5℃，右側腹部壓痛。血常規化驗提示白細胞數增高。診斷為“急性闌尾炎”。擬于硬膜外麻醉下行闌尾切除術。麻醉穿刺選擇T12-L1間隙，穿刺置管順利。回抽時抽出黃色膿性液3 ml，考慮“脊椎感染”。遂停止手術，當日轉來我院。入院后追問病史：患者入院前1個月出現皮膚疥瘡，半月前右側腰部皮膚因瘙癢抓破。入院前3天自覺腰背部疼痛、右腹部疼痛，雙下肢無力。體檢：體溫39.5℃。全身皮膚見多處散在丘疹樣物(疥瘡)。心、肺聽診正常。腹軟，全腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。L1-L4椎旁右側捫及腫脹，T12-L4椎體棘突及椎旁壓痛。神志清楚，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，雙下肢肌張力高，雙側膝-跟腱反射(+++)，雙側踝陣攣(+)，雙側巴彬斯基征(+)。入院后行胸腰椎MRI掃描提示：T12-L3節段椎管內硬膜外見條狀長T1、長T2信號，脊髓受壓。血常規：白細胞22.2×109/L、中性95%。診斷：椎管內硬脊膜外膿腫。完善術前準備，入院當日在全麻下行椎管內硬脊膜外膿腫清除術。

全身麻醉后左側臥位，沿T11-L4水平后正中切開，顯露棘突時右側椎旁肌內見膿腫，予吸除。咬除棘突、椎板，敞開椎管，硬膜外見膿液、壞死組織及肉芽組織，位于T12-L3水平。用吸引器吸除膿液及壞死組織，用刮匙刮除肉芽組織，創口內用生理鹽水加慶大霉素反復沖洗，逐層縫合切口，右側椎旁肌膿腔內置放引流管。膿液細菌培養結果為金黃色葡萄球菌。術后應用抗生素?；颊呋謴晚樌?，出院時雙下肢肌力5級。

2 討論

椎管內硬脊膜外膿腫常繼發于周身其他部位的感染灶。常見于皮膚和皮下組織感染，如癤腫、癰、疥瘡和傷口化膿感染等。致病菌經血液而至硬脊膜外腔隙，由于此處富含脂肪組織以及靜脈叢，因此局部抵抗力弱，靜脈血流緩慢，易于形成膿腫。本病多呈急性發病過程，全身感染及中毒癥狀較為突出，如高熱、寒戰，血常規檢查白細胞數明顯增高。由于神經根受炎性刺激，患者感胸腹部及下肢放射痛，在相應病變部位有明顯的局部壓痛。病情急劇發展者常于數日內很快出現脊髓橫貫損害癥狀，表現為雙下肢癱瘓、感覺障礙[1]。

對有化膿感染史的患者，特別是皮膚感染史，起病急，有發熱、寒戰，白細胞增高，數小時或數日內發生嚴重胸背疼痛、局部皮膚紅腫，應考慮有硬脊膜外膿腫的可能性。如出現脊髓功能障礙，診斷不困難。脊柱MRI可顯示病變呈長T1、長T2信號。

椎管內硬脊膜外膿腫應在早期出現完全性截癱以前做出診斷并予以治療。一旦延誤而出現完全性截癱，則手術效果極為不佳。因此對明確診斷硬脊膜外膿腫患者，應實施緊急手術。手術目的在于清除膿液和肉芽組織，解除對脊髓的壓迫。

該患者的病情演變和手術所見，證實了椎管內硬脊膜外膿腫的診斷。之所以誤診為“急性闌尾炎”，一是沒有注意皮膚感染和雙下肢不全癱瘓的病史，二是沒有全面仔細查體、沒有注意神經系統陽性體征，而僅以發熱、腹痛、血像高，就診斷急性闌尾炎，造成誤診。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005:991-992.

1007-4287(2016)12-2135-01

2016-03-15)

*通訊作者