低顱內壓腦積水33例手術治療臨床分析

鄒志鵬　楊　海　張化明　夏軍勇

華潤武鋼總醫院神經外科　武漢　430080

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低顱內壓腦積水33例手術治療臨床分析

鄒志鵬楊海張化明夏軍勇

華潤武鋼總醫院神經外科武漢430080

【摘要】目的分析低顱內壓腦積水(LPH)的臨床特征、發病機制及診治方法。方法33例低顱內壓腦積水患者均行腦室-腹腔分流術(VPS)治療，依據所選用分流管分為可調壓組(A組)和固定壓組(B組)，A組15例選用可調壓分流管，B組18例選用固定壓分流管，對比2組臨床療效，并隨訪觀察2組患者并發癥發生率。結果2組患者均于術后隨訪3～12個月，無死亡病例，按照Salmon標準評定療效，A恢復正常和明顯好轉13例(86.7%)，B組恢復正常和明顯好轉8例(44.4%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組并發癥1例(6.67%)，B組7例(38.89%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)。結論LPH臨床少見，發病隱蔽，臨床表現與正常壓力腦積水類似，以可調壓分流管行VPS是治療LPH更安全、有效的方法。

【關鍵詞】低顱內壓腦積水；可調壓分流管；腦室-腹腔分流術

1資料與方法

1.1一般資料2007-06—2013-06對診斷為低顱內壓腦積水患者33例實施腦室-腹腔分流術(VPS)，男23例，女10例，年齡15～53歲，平均33.8歲，病程6～24個月。對患者的發病原因進行分析，外傷性顱內出血6例，高血壓腦出血破入腦室4例，自發性蛛網膜下腔出血14例，顱底腫瘤術后3例，顱內感染5例，原發性1例。臨床表現為典型的三聯征中一項或多項，患者術前均經腰穿檢測，腦脊液清亮，顱內壓30～80 mmH2O(平均55 mmH2O)，并行腦脊液釋放試驗(統一為30 mL)，臨床癥狀有改善者則行VPS。頭顱CT及MRI提示腦室系統均擴大，腦室系統周圍有明顯腦脊液外滲征象，而腦溝、腦池無明顯增寬、增大。2組患者的臨床資料、發病原因及臨床癥狀術前比較，無統計學差異。

1.2手術方法所有患者均行常規VPS手術，分流管為德國蛇牌公司的低壓抗虹吸及可調壓分流管。所有患者均經過術前、術中腰穿測壓。(1)選用固定低壓管的患者，均于術前行2～3次腰穿測壓，取其平均值，依據低于該平均值20～30 mmH2O標準選取性能水平在相應壓力范圍的分流管；(2)選用可調壓管得患者，于術前及術中分別行腰穿測壓，取其平均值，以低于該平均值20 mmH2O先設定分流閥壓力，再于術中將分流管近端與腦壓表相連測定壓力，最后確定并調整分流閥壓力。

1.3術后調壓術后第1天復查頭顱CT明確顱內有無出血及分流管腦室端位置，術后1周再次復查頭顱CT了解腦室大小有無變化，并根據患者臨床癥狀變化情況等決定是否需要調壓。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組患者均于術后隨訪3～12個月，無死亡病例，按照Salmon標準評定療效。可調壓組：恢復正常(3級)和明顯好轉(2級)13例(86.7%)，輕度改善(1級)和無變化(0級)2例，術后復查頭顱CT示腦室明顯縮小8例，腦室稍縮小5例，腦室大小無變化2例。對腦室未明顯縮小患者，依據患者臨床癥狀改善情況，調整分流閥壓力并隨訪，直至腦室明顯縮小或患者臨床癥狀獲得改善，1例患者經兩次調整分流閥壓力直至10 mmH2O，腦室仍無明顯縮小且臨床癥狀無改善，考慮顱壓過低導致分流不足。其中1例出現分流過度并硬膜下積液，經上調分流閥壓力30 mmH2O后硬膜下積液消失，1例出現腦室過度縮小、體位性頭痛，經上調分流閥壓力20 mmH2O后頭痛癥狀消失。

固定壓組恢復正常和明顯好轉8例(44.4%)，輕度改善(1級)和無變化(0級)10例，術后復查頭顱CT示腦室明顯縮小6例，腦室稍縮小8例，腦室大小無變化3例，腦室繼續擴大1例。其中3例出現分流過度并硬膜下積液或積血，4例出現分流不足、腦室無變化或繼續擴大、患者臨床癥狀無改善。

3討論

低顱內壓腦積水(LPH)臨床較少見，發現較晚，最早于1972年由Bannister報道了低于正常顱內壓的腦積水現象，1994年才由pang等首次提出了LPH的概念，但其發病機制尚未明確。有研究認為自發性蛛網膜下腔出血是導致LPH的首要誘因，其次為腫瘤(以顱底腫瘤較多見)及慢性腦積水[1]。本組LPH中，自發性及外傷性蛛網膜下腔出血共17例，其中Fisher分級3級以上14例(82.4%)，顱內感染5例，提示LPH的發生可能與嚴重的蛛網膜下腔出血及顱內感染有關。

LPH多為交通性腦積水，臨床癥狀與正常壓力腦積水類似，治療方案最常見的是V-P分流術，該技術已較為成熟，但V-P分流術在神經外科手術中出現并發癥幾率最高，其中分流過量及分流不足是主要并發癥[2]。目前V-P分流術所用的分流管分固定壓力分流管和可調壓分流管，對于高顱內壓和正常壓力腦積水，常規選用固定壓力分流管也可取得滿意療效。

本組為低于正常顱內壓腦積水，因壓力低，若選用固定低壓分流管，很容易因壓力差值小而出現分流不足，且很多蛛網膜下腔出血及顱內感染所致的腦積水其顱內壓在不同時期會有一定變化，若使用固定低壓分流管，有可能會出現分流不足或分流過度[3]，而患者必須再次手術更換分流管才能改善臨床癥狀，增加患者的痛苦及經濟負擔。若應用可調壓分流管，其壓力調節范圍較大，最低壓力可低至10 mmH2O，能依據患者壓力大小設置合適的分流壓力，可根據患者的臨床癥狀及腦室大小變化情況隨時體外無創性調節分流閥壓力，無需再次手術。目前國外也有研究采用將低壓抗虹吸分流閥連接一可按壓抽吸腦脊液的單向儲液囊，通過術后連續按壓該儲液囊人為控制腦脊液分流量以達到加強分流的效果[4]，但目前報道例數極少，且主要針對極個別難治性的超低壓腦積水。

總之，可調壓組和固定壓組治療效果和并發癥發生率，均有顯著差異，可調壓組優于固定壓組。因此，以可調壓分流管行V-P分流術是治療低顱內壓腦積水更安全、有效的方法。

4參考文獻

[1]Akins PT，Guppy KH，Axelord YV，et al. The Genesis of low preaure hydrocephalus[J]. Neurocrit Care，2011，15(3)：461-468.

[2]張強，高峰.腦積水腦室-腹腔分流術后主要并發癥的研究進展[J].國際神經病學神經外科雜志，2007，34(4)：374-376.

[3]Lesniak MS，Clatterbuck RE，Rigamonti D，et al.Low pressure hydrocephalus and ventriculomegaly：hysteresis， non-linear dynamics， and the benefits of CSF diversion[J].Br J Neurosurg，2002，16(2)：555-561.

[4]Kalani MY，Turner JD，Nakaji P.Treatment of refractory low-Pressure hydrocephalus with an active pumping negative-pressure shunt system[J].J Clin Neurosci，2013，20(3)：462-466.

(收稿2015-01-12)

【中圖分類號】R742.7

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)01-0112-02