內鏡診斷820例下消化道出血病因回顧性分析

張　瑩,李長鋒,閆振坤

(吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033)

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內鏡診斷820例下消化道出血病因回顧性分析

張瑩,李長鋒*,閆振坤

(吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033)

本文總結分析我院2013年5月至2014年12月期間，820例下消化道出血患者的內鏡診斷情況，探討歸納820例下消化道出血的病因，以增強下消化道出血診治水平，避免漏診、誤診，提高治愈率，挽救更多生命。

1臨床資料

本組820例患者(排除上消化道出血患者、嚴重心腦血管疾病患者、急腹癥患者、嚴重精神障礙患者)，均有不同程度的便血，和/或伴有不同程度的腹痛，其中男性465例，女性355例，年齡最小者3歲，最大者88歲，平均年齡53.6歲。按不同年齡段分為4組，少兒組(≤17歲)，青年組(17歲-39歲)，中年組(40-59歲)，老年組(≥60歲)。

820例患者均行電子大腸鏡檢查，對于大腸鏡檢查未發現明確出血的患者加行膠囊內鏡及小腸鏡檢查，急性大出血需急診手術患者配合急診術中內鏡檢查，懷疑粘膜下病變患者結合超聲內鏡檢查。

本組820例患者不同年齡組下消化道出血的病因，見(表1)：其中少兒組以幼年大息肉出血為主(92.3%)；青年組以內痔出血為主(47.7%)，其次依次為潰瘍性大腸炎出血(31.8%)、大腸惡性病變出血(11.4%)；中年組以內痔出血為主(37.8%)，其次依次為大腸惡性病變出血(26.5%)、大腸息肉出血(12.2%)；老年組主要以大腸惡性病變出血為主(37.9%)，其次依次為內痔出血(31.2%)、大腸息肉出血(15.5%)。

本組820例患者下消化道出血病變發生主要部位：肛管疾病以內痔及肛裂出血為主；本組1例大腸子宮內膜異位出血發生部位在直乙交界；潰瘍性大腸炎主要發生部位為直腸，嚴重者累及全結腸；放射性腸炎主要位于直腸、乙狀結腸；缺血性大腸炎主要發生在乙狀結腸、降結腸及結腸肝曲；大腸惡性病變多位于直腸、乙狀結腸、結腸肝曲及回盲部，出血多為潰瘍型病變；本組大腸外科術后吻合口出血均發生在直腸術后吻合口處；大腸息肉出血主要發生部位為直腸、乙狀結腸，結腸肝曲，其中少兒組息肉出血位于直腸及直乙交界，且多為大息肉(大小超過2 cm)；大腸息肉內鏡治療后創面出血各段結腸及直腸均有發生；本組3例大腸憩室出血，1例位于盲腸，2例位于升結腸；3例大腸血管畸形患者出血部位分別為橫結腸、升結腸、盲腸；本組患者克羅恩病位于回盲部及回腸末端；2例闌尾出血內鏡下可見闌尾開口不斷滲出新鮮血液；3例小腸血管畸形患者，其中2例出血發生部位為回腸下段，1例為空腸上段；梅克爾憩室出血發生在末段回腸；本組2例小腸間質瘤出血均位于空腸上段。

本組3例出血原因不明患者，各項檢查均未發現活動出血點，且藥物保守治療后無活動出血，各項生命體征穩定恢復正常后，患者出院。

2討論

下消化道出血病因復雜而繁多、病情更是瞬息萬變，因此對于下消化道出血患者明確病因，是治療的關鍵。內鏡檢查發現病灶后，應盡早治療，以免延誤。本組患者數據顯示，肛管疾病中的內痔出血及大腸惡性病變出血是下消化道出血的主要病因，與Rhee[1]等的研究報道痔為下消化道出血首要病因，腫瘤性病變次之相符合。但本組820例患者總數據是以內痔及大腸惡性腫瘤出血為主要病因，其中內痔為首要出血病因，但在分組中，少兒組是以幼年息肉為主要出血病因，青年組及中年組是內痔出血為首要病因，青年組潰瘍性大腸炎次之，但大腸惡性病變出血在青年組所占比例較高，要密切關注大腸惡性腫瘤年輕化趨勢，中年組大腸惡性腫瘤出血所占比例次之，在老年組中，以大腸惡性腫瘤出血為首要病因，內痔出血次之，且老年組患者中缺血性腸炎出血比例也較高，亦不容忽視。本組病例中，中年組及老年組患者的下消化道出血病因種類多于少兒組及青年組，對于中老年下消化道出血的患者要多方面考慮，以免遺漏。不同年齡段，導致出血的病因不盡相同，其檢查著重點亦不相同，但也不應只關注常見出血病因，而忽略其真正導致出血的病因，造成漏診誤診，且一些患者可能存在共存病變，如有的患者同時患有內痔和大腸腫物，如果只做肛門指診，而忽略大腸鏡檢，會造成大腸腫物漏診。還有特殊情況患者，本組大腸子宮粘膜異位癥患者，其隨月經周期出現腸道出血，出血混淆不清，易誤認為生理期流血，本組1例大腸子宮粘膜異位癥患者是以便血伴腹痛就診，內鏡檢查發現隆起并見表面破潰出血，結合超聲內鏡及病史考慮大腸子宮內膜異位癥，后患者行外科手術術后病理證實為大腸子宮內膜異位癥。

下消化道出血病因所占比例目前尚未有統一結果，國外有報道，Makela等[2]認為憩室和血管畸形是下消化道出血的主要病因，國內則有報道[3]，惡性腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病是最常見的出血病因。索寶軍等[4]報道，缺血性腸炎、結腸息肉及小腸出血是下消化道常見出血病因。這種構成下消化道出血病因報道不盡相同的原因，可能與地理位置、氣候環境、生活習慣、地區經濟狀況、人們的健康意識、醫療水平及人種的不同等因素有關。

下消化道出血患者多以鮮血便、暗紅色血便及膿血便等顯性出血就診。但一部分患者因出血量少、間歇出血或緩慢出血，或出血位置較高僅表現為黑便、糞隱血陽性，這樣的患者往往容易忽略癥狀，容易使檢查者放松警惕。通常病變位置較低，在肛門、直腸及下段乙狀結腸的病變多以鮮血便為主，但一些出血量大、出血速度快的病變，無論病變位置高低、都會呈現鮮血便，如血管畸形出血的患者，本組大腸血管畸形出血患者均大腸鏡下檢出并行鏡下治療，小腸血管畸形出血患者及梅克爾憩室出血患者均是內鏡配合外科急診手術，術中內鏡檢出出血點，外科手術治療。右半結腸病變出血及小腸病變緩慢、間歇出血通常表面為暗紅色血便、發黑血便。

對于本組未發現出血點的消化道出血的患者，經過反復分析，考慮可能與以下因素有關：①腸道不清潔，觀察視野受限，微小病變或出血點可能造成漏診，所以應在檢查過程中反復沖洗，盡可能呈現清晰視野；②應及時行內鏡檢查，因一些急性炎癥造成的出血，會有短期自愈的可能，易造成診斷不明確；③小腸出血，超出大腸鏡檢范圍，而小腸鏡及膠囊鏡對于冗長的小腸檢查易出現檢查盲區，造成漏診；④亦有可能為隱匿的上消化道出血未檢出。

總之下消化道出血，尤其是下消化道大出血是急危重病，有報道[5]，下消化道出血的總死亡率達到2%-4%，嚴重威脅人們生命，對于診治下消化道出血病人應不斷積累經驗，吸取教訓，及時合理的選擇各項輔助檢查，內鏡是不可忽略的檢查手段，對于不同年齡段病人做到詳盡分析處理，極最大可能檢出病因，挽救生命。

參考文獻：

[1]Rhee JC,Lee KT.The causes and management of lower GI bleeding:a study based on clinical observations at Hanyang University Hospital[J].Gastroenterol J pn,1991,26:101.

[2]Makela JT,Kiviniemi H,Laitinen S,et al.Diagnosis and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding[J].Scaand J Gastroenterol,1993,28:1062.

[3]麥燦榮.下消化道出血[A].潘國宗，現代胃腸病學[C].第2版.北京：科學出版社，1996:238.

[4]索寶軍,周麗雅,丁士剛,等.急性消化道出血的病因及其相關因素分析[J].中華醫學雜志,2011,91(25):1757.

[5]Barnert J,Messmann H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding [J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(11):637.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1173-02

(收稿日期：2015-03-23)