47例腦室鑄型顱內壓動態監護分析

董　輝　馬云富　任增璽　楊　波(通訊作者)　張云鶴　諶　婧　李東鵬

1)鄭州大學第三附屬醫院神經外科　鄭州　450000　　2)鄭州大學第一附屬醫院神經外科　鄭州　450000

47例腦室鑄型顱內壓動態監護分析

董輝1)馬云富1)任增璽1)楊波2)(通訊作者)張云鶴1)諶婧1)李東鵬1)

1)鄭州大學第三附屬醫院神經外科鄭州4500002)鄭州大學第一附屬醫院神經外科鄭州450000

【摘要】目的探討無創顱內壓(intracranial pressure，ICP)動態監測技術對腦室出血鑄型患者救治的指導作用。方法分別采用無創顱內壓監護儀和簡易腦室外引流管測壓裝置，對47例腦室鑄型患者進行ICP動態監測觀察ICP與患者生命體征、臨床癥狀和預后關系，分析其對腦室外引流及其他降顱壓治療的指導作用。依據術后顱內壓監測分為3組，A組15～20 mmHg(n=12)；B組21～40 mmHg(n=8)；C組>40 mmHg(n=27)。結果ICP>35 mmHg，且持續不降，病死率高；腦室外引流對持續ICP增高者有顯著的治療作用。ICP值與患者預后呈顯著負相關。結論無創顱內壓動態監測技術監測能有效緩解顱內壓監測盲區，適時給予腦室外引流使得有效及時給予降低顱內壓，減少并發癥，降低病死率；無創ICP動態監護安全有效、可控性強，是臨床醫師對腦室出血鑄型患者病情變化作出判斷的重要參考依據。

【關鍵詞】無創顱內壓監測技術；腦室出血鑄型；預后

腦室出血鑄型患者由于發病后高顱壓持續增加，病情反復，預后欠差，病死率高，如何減少腦損傷，降低病死率，一直是神經外科醫生追求的目標。傳統治療主要行腦室鉆孔外引流術加“甘露醇”等脫水藥物。由于腦室出血患者血腦屏障受到破壞，大量使用“甘露醇”不僅不能降低顱內壓，且會引起腎功能損害[1]。長期應用“甘露醇”容易出現“腎衰竭、腦梗死及呼吸窘迫綜合征”等并發癥。研究發現，顱內壓監測技術應用有力減少了并發癥發生，國內外普遍認為腦室內監測被認為ICP監測的金標準[2]。本研究通過協作單位河南省平頂山市第二人民醫院神經外科，利用重慶名希公司MICP-Z80型雙通道視覺誘發電位無創顱內壓監測儀，隨機對47例重型腦室出血鑄型患者進行動態ICP監測的臨床數據收集并統計學分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究47例腦室出血鑄型患者，男29例，女18例，年齡17～85歲。根據入院時按國際格拉斯哥(GCS)評分標準，本組病例均為重型(GCS≤8分)以上，其中超重型GCS 3～5分11例，重型GCS 6～8分腦室鑄型患者36例。其中，丘腦出血潰入腦室22例，基底節出血合并腦室14例，原發性腦室內出血5例，小腦出血合并第四腦室1例，其他原因不明腦室內出血5例。發病至入院時間2～60 h，平均9.7 h。所有患者入院后均行頭顱CT掃描明確診斷，因大部分急診超早期(7 h內)行腦室外引流手術，未行CTA檢查排除腦動脈瘤及腦動靜脈畸形(AVM)。其中雙側腦室外引流30例，單側腦室外引流17例。

1.2方法(1)入選47例腦室出血鑄型患者，均采用額角鉆孔腦室內置管術，為便于標記顱內壓。病情較輕18例行單側側腦室額角引流術，較重29例行雙側側腦室額角外引流術。其中，病情未見好轉11例患者，追加行持續腰大池引流術。自制簡易測壓裝置，將內徑1 mm硅膠管準確的放置在側腦室額角內，通過三通接頭連接導管至腦室外制成簡易引流測壓裝置，設定以室間孔水平為零點，相當于位于病人兩外耳孔連線中點，外接帶刻度尺引流裝置并予以固定。用無創顱內壓監測技術與簡易腦室測壓裝置共同測定顱內壓，術后保持側腦室引流管通暢，壓力正常時可以關閉引流管，待顱內壓增至20 mmHg以上，加用20%的甘露醇治療，同時，開放引流管保持引流通暢。顱內壓監測5～14 d，平均6.7 d。

2結果

本研究發現顱內壓15～20 mmHg患者(A組)，常規治療，預后好，存活11例，死亡1例，病死率8.33%。顱內壓21～40 mmHg的患者(B組)，保持腦室引流管通暢是關鍵，發現顱內壓高于20 mmHg時以上時，及時給予甘露醇等脫水藥物，效果好，存活7例，死亡1例，病死率12.5%。顱內壓持續高于40 mmHg以上患者(C組)，可能出現腦實質、腦室內再出血或大面積腦梗死，效果差，存活14例，死亡13例，病死率48.15%，應及時復查頭顱CT。

3討論

本研究發現無創顱內壓監測技術的優點：(1)無創顱內壓監測技術與腦室外引流裝置相配合，解決了側腦室引流術引流管關閉期，無創顱內壓監測技術完成了無縫鏈接的難題，有效緩解顱內壓監測盲區，彌補彼此不足；(2)在無創顱內壓(ICP)監測前提下，在灌注尿激酶后可適當延長夾管時間，促進腦室內血腫溶解，縮短治療時間，減少感染機會[3]。減少血性腦脊液刺激導致腦血管痙攣，發生遲發性的腦積水的可能[4]；(3)依據顱內壓監測指標，減少“甘露醇”劑量及頻率，減少腎功能損害、水電解質紊亂及腦梗死等并發癥的發生率；(4)能夠及時發現腦出血、腦梗死及腦疝等病情變化，早期制定手術方案，改善預后[5]。國外對重型顱腦損傷顱內壓監測應用較早，近幾年國內也開始重視對腦出血及腦室出血進行顱內壓監測。表明了傳統側腦室外引流腦室內壓力粗測與無創顱內壓監測(ICP)呈正相關[6]。

本研究通過對47例腦室出血鑄型患者治療分析，還發現不同部位、不同體積出血及不同時間出血患者手術方式選擇也很重要，如：(1)對于單側腦室鑄型的患者可采用相對健側置管引流，引流管不易發生堵塞；(2)對于腦內血腫較少者(<20 mL)，選擇雙側腦室穿刺置管引流術加腰大池持續引流術目前是治療本病的安全有效的方法，必要時雙側腦室穿刺引流術加纖溶劑(尿激酶)灌洗術效果更好[7]；(3)對于側腦室引流術后術后繼發基底節區及丘腦顱內血腫潰入腦室患者，無創顱內壓監測(ICP)可以早期發現病情，積極超早期(7 h以內)手術，對病情預后可起到事半功倍的效果[8-9]，避免發生顱內壓持續增高而發生腦干衰竭[10]。

本研究通過無創顱內壓監測(ICP)和側腦室外引流粗測裝置相互配合與對比發現，盡可能選擇無創顱內壓監測(ICP)時應加閉腦室引流管30 min以上，再測壓比較準確；若ICP>20 mmHg持續15 min以上，排除呼吸道阻塞、煩躁及抽搐等干擾因素，則需給“甘露醇”等脫水藥物治療[11]，治療后ICP很快恢復20 mmHg以下。若在1 h內未見下降，應及時復查頭顱CT，很有可能發生腦實質再出血。本研究復查頭顱CT發現顱內出血5例，及時手術避免病情加重。

4結論

本研究中患者ICP≤20 mmHg組，病死率8.33%，ICP 21～40 mmHg組患者病死率為12.5%，ICP>40 mmHg組患者病死率為48.15%。這充分說明腦室出血鑄型患者ICP提示預后，ICP持續增高，預示病人預后極差；即ICP越高，預后越差。另外，ICP急劇升高40 mmHg以上，常提示腦出血面積大、急性腦腫脹彌散嚴重，腦疝形成，預后差，病死率高；雖經手術及保守綜合治療，一般于側腦室引流術后5 d內死亡。與國內外許多醫學專家觀點一致，認為經積極抗顱內高壓治療后，腦創傷患者ICP仍持續高于40 mmHg不降，則病死率可高達90%，如果ICP持續高于50～60 mmHg患者，其病死率幾乎接近100%，ICP<40 mmHg時則預后無平行關系[12-13]。對于腦室鑄型患者，多數神經外科醫生主張持續行ICP監護[14-15]比較安全。排除干擾因素，盡量完善檢測的準確性[16-17]。

目前，顱內壓監測技術在臨床應用廣泛，是目前效果最好，敏感性最強的預警方式，為神經外科醫師指導診療提供科學依據。

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【中圖分類號】R741.044

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0047-02