自然受孕3胎妊娠選擇性減胎1例報(bào)道

陳雅暖，于　偉，劉倩倩，李瑞麗，蔡　明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

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自然受孕3胎妊娠選擇性減胎1例報(bào)道

陳雅暖，于偉*，劉倩倩，李瑞麗，蔡明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

1　病歷資料

患者，女，32歲，因“停經(jīng)13周，3胎妊娠要求終止妊娠”于2015-8-5入院。該患平素月經(jīng)規(guī)律，14.7天/26-27天，量中，痛經(jīng)(-)，既往人工流產(chǎn)1次，2年前剖宮產(chǎn)1次，家族中無(wú)多胎遺傳病史。本次妊娠末次月經(jīng)：2015-5-6。停經(jīng)40余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量暗紅色血性分泌物，未做任何處理自愈；停經(jīng)11周首次行超聲檢查回報(bào)：子宮增大，宮腔內(nèi)探及3個(gè)胎兒回聲，頭臀高分別為CRL1:2.3cm，CRL2:2.0cm，CRL3:2.0cm，胎心均良好，胎盤羊水未見明顯異常。超聲提示：宮內(nèi)早孕 3胎。停經(jīng)12+6周時(shí)因偶有下腹部隱痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查回報(bào)：增大的子宮切面內(nèi)可見三胎兒聲像。CRL分別為44mm，41mm，38mm。心律齊、胎動(dòng)好。羊水最深徑50mm。胎盤附著在子宮前壁，厚約14mm。超聲診斷：宮內(nèi)中期妊娠 三胞胎。無(wú)宮縮，無(wú)陰道流血流液。1天后患者及家屬考慮2年前已剖宮產(chǎn)一次，此次為3胎，繼續(xù)妊娠有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)且分娩后撫養(yǎng)困難，要求終止妊娠來(lái)我院。入院后提檢常規(guī)檢驗(yàn)未見異常，行我院超聲回報(bào)：宮腔內(nèi)見三胚胎，頭臀高分別為4.3cm，4.1cm，4.3cm，胎心胎動(dòng)均可及，胎盤：前壁及后壁0級(jí)，宮壁回聲均勻。超聲診斷：宮內(nèi)三活胎。告知患者及家屬引產(chǎn)方式及可能出現(xiàn)后果，并告知其可行選擇性減胎術(shù)，孕婦及家屬經(jīng)考慮后于停經(jīng)13+6周要求行減胎術(shù)，詳細(xì)告知其減胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的情況。術(shù)前30min給予地西泮10mg靜推以減少胎動(dòng)。囑患者排空膀胱，取仰臥位，超聲下見三胎胎兒縱切面呈倒“品”字分布，下方胎兒位于宮頸上方，胎盤位于后壁，其余兩胎兒位于上方(腹壁下方)，胎盤位于前壁，綜合考慮選取減去上方胎兒，保留下方胎兒。常規(guī)消毒下腹部皮膚，鋪無(wú)菌巾，在彩超引導(dǎo)下選定恥骨聯(lián)合上方3cm偏左2cm處為穿刺點(diǎn)，固定穿刺點(diǎn)皮膚，以22G穿刺針垂直刺入穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下刺入上方左側(cè)羊膜腔，超聲下見穿刺針刺入胎兒胸腔，退出針芯接無(wú)菌注射器，回吸見血液，證明入胎兒心臟，接含有10%氯化鉀2mg注射器，此時(shí)孕婦自述右下腹痛伴腰痛，不能耐受手術(shù)，立即終止操作，停止手術(shù)，遂還納針芯，拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)皮膚，覆以無(wú)菌紗布。超聲下監(jiān)測(cè)未見胎盤剝離及胎膜后血腫等情況，擬減胎胎兒心率由140次/分下降至120次/分，胎心減慢。觀察10min后胎心為100次/分，孕婦本人無(wú)腹痛及腰痛，一般狀態(tài)良好。告知患者24h后復(fù)查彩超，如胎心消失則減胎成功。術(shù)后囑患者回病房休息，給予吸氧、硫酸鎂靜點(diǎn)、抗生素預(yù)防感染等。減胎術(shù)后第1天患者一般狀態(tài)良好，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血流液，行彩超回報(bào)：子宮內(nèi)見三個(gè)胚胎，其一位于宮頸內(nèi)口上方，頭臀高6.4cm，胎心胎動(dòng)可及，NT=0.11cm。其余兩胎兒頭臀高分別為5.3cm，5.5cm，均未及胎心，三者間可見分隔。超聲診斷：宮內(nèi)三胎，一活胎，其余兩胎兒胎心消失。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)及凝血無(wú)異常，患者狀態(tài)良好，無(wú)不適主訴出院，囑其口服地屈孕酮、定期復(fù)查凝血、血常規(guī)、病情變化隨診等。

2　討論

多胎妊娠是指宮腔內(nèi)一次妊娠大于等于2個(gè)胎兒，多為雙胎妊娠，也有少數(shù)為三胎及三胎以上妊娠。三胎及三胎以上妊娠發(fā)生率相對(duì)雙胎妊娠低，但并發(fā)癥多、圍生期母胎結(jié)局較雙胎妊娠差[1]。與三胎妊娠比較，單、雙胎妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)發(fā)生率降低，新生兒的圍生期結(jié)局、轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)病房率、住院時(shí)間明顯改善[2]。本例為自然受孕三胎妊娠，2年前已足月剖宮產(chǎn)一女嬰，考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患者及家屬要求引產(chǎn)，但考慮三胎兒目前發(fā)育良好，為減少并發(fā)癥、提高圍生期母胎結(jié)局，而又不會(huì)過(guò)多增加以后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議其行選擇性減胎術(shù)，減胎術(shù)是在多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過(guò)多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的技術(shù)。基本方法有：孕7周前單純胚胎組織抽吸法、7-9周抽吸聯(lián)合藥物注射或機(jī)械絞殺、9周后藥物注射、12周后經(jīng)腹藥物注射。考慮本孕婦現(xiàn)孕13+6周，可行經(jīng)腹藥物注射。

由于該患發(fā)現(xiàn)身孕較晚，已不能確定孕囊個(gè)數(shù)，現(xiàn)孕13周，也無(wú)法通過(guò)判斷胎膜與胎盤插入點(diǎn)來(lái)判斷絨毛膜性，但依據(jù)已有超聲提示三胎兩胎盤，三胎兒間可見分隔，考慮雙卵三胎可能性大，且其中共用一胎盤的兩胎兒發(fā)育基本同步，較另一胎兒稍慢，使得雙卵三胎可能性進(jìn)一步增大。孕婦及家屬要求盡可能減兩胎，綜上考慮選取共用一胎盤的兩胎兒中一個(gè)，“當(dāng)一胎發(fā)生宮內(nèi)死亡時(shí)，另一胎死亡或者大腦損害的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，因?yàn)閮商ブg胎盤吻合支的存在，可能會(huì)發(fā)生活胎急性反向失血到胎盤以及死亡胎兒體內(nèi)，使得幸存胎兒的循環(huán)血容量減少，從而導(dǎo)致雙胎死亡或缺氧缺血性腦病”[3]。24小時(shí)后復(fù)查彩超，共用一胎盤兩胎兒均停止發(fā)育。但并非單卵雙胎為選擇性減胎的禁忌，在孕7周前通過(guò)單純胚胎組織抽吸法將擬減胚胎全部吸出，另一胎仍可存活并直至分娩[4]。

由于超過(guò)12周時(shí)減胎可能發(fā)生胚胎壞死組織吸收不全，致母體凝血功能障礙[5]，遂出院后囑患者每2-4周復(fù)查一次凝血功能及血常規(guī)。

雖然自然受孕3胎妊娠較輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥較少，但三胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率、母體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于單胎妊娠[6]，且其分娩后其家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)均會(huì)大幅增加，所以選擇性減胎術(shù)不失為解決此類問(wèn)題的重要手段。醫(yī)務(wù)工作者不僅要解除患者疾病上的痛苦，更要從人文關(guān)懷角度出發(fā)，造福患者、家庭及社會(huì)。

[1]周燕媚，肖雪，孫雯，等.不同受孕方式三胎妊娠的妊娠結(jié)局分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014,35(22)：3493.

[2]KALISHR．Comparisonofneonataloutcomesinsingleton，twinandtripletpregnanciesconceivedwithinvitrofertilization[J]．AmJObstetGynecol，2014，210(1Suppl):S117．

[3]莫莉菁，趙軍招.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎減胎的研究進(jìn)展[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2015,34(2)：156.

[4]蔣元華，段金良，曾瓊芳，等.減滅單卵雙胎中一胎9例分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011No.34：91.

[5]王謝桐,馮浩,李磊.選擇性中期妊娠減胎術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(6)：413.

[6]戴哲凡，許波，陳海倫．21例三胎以上妊娠臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010,17(7)：75.

1007-4287(2016)08-1390-02

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