提高CT導向下老年中央型病變經皮肺穿刺活檢術安全性的探討及并發癥預防

黃大福,陳德玉

(1.南京市溧水區人民醫院 腫瘤科，江蘇 南京211200；2.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江212001)

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提高CT導向下老年中央型病變經皮肺穿刺活檢術安全性的探討及并發癥預防

黃大福1,陳德玉2*

(1.南京市溧水區人民醫院 腫瘤科，江蘇 南京211200；2.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江212001)

CT導向下經皮穿刺肺活檢術是肺部疾病診斷與鑒別診斷的重要手段[1]，其準確率高，減少了開胸探查手術，肺部中央型病變經皮穿刺肺活檢術報道較少，我科于2005年3月-2015年6月對15例老年中央型病變進行了CT導向下穿刺活檢，結果滿意，現報道如下。

1　資料和方法

1.1研究對象選取南京市溧水區人民醫院2005年3月-2015年6月老年肺部中央型病變的住院患者15例，男性11例，女性4例，年齡65-78歲，所有病例經胸部CT平掃+增強，纖維支氣管鏡及痰細胞學檢查未能確診，或患者拒絕行纖維支氣管鏡檢查，有明確的肺門部腫塊或結節影。

1.2方法根據肺門部位病變不同的位置選擇不同的體位，前提是患者較為舒適、便于一定時間內的操作，使用GE-Hispeed雙排螺旋CT，活檢槍為18GTSK半自動活檢槍。首先根據CT片，大概確定病變的體表投影，用消毒過的廢棄的介入導管或導絲5根等距離間隔縱行貼于相對應的胸壁，導管或導絲的前端不能太銳利，否則可能會損傷到局部皮膚，CT掃描穿刺區域，如果體表定位不滿意，可重新做適當調整再掃描，測量胸壁表面至目標腫物距離，確定進針的深度和方向，采用逐步進針法進針一半左右的深度再掃描一次，根據掃描結果調整活檢槍的角度及深度，達到預定的深度后進行切割，一般重復3次左右，切取3份左右標本，每份標本放入一個容器，每次穿刺適當微調整進針角度，避免完全進入原先的腫瘤穿刺針道，否則活檢標本會較少且可能較為松散，術后立即行CT檢查了解并發癥情況[1]，觀察半小時后如果患者無特殊不適，平車或輪椅推回病房，回病房后予以監護，少量氣胸患者給予吸氧治療。

1.3觀察項目咳血、氣胸、胸膜反應、針道種植、死亡等并發癥及其發生率。

2　結果

15例老年中央型病變CT引向下經皮肺穿刺活檢術術后并發癥及處理:①氣胸4例，發生率為26.7%，(肺組織壓縮3%-95%)，3例未作特殊處理，隨訪自行吸收，1例患者采用胸腔鏡修補術修補。②咯血：術中術后咯血3例，發生率為20%，其中痰中帶血1例，給予密切觀察處理，給予立止血1KU靜脈注射后1-48小時后咯血停止，③胸膜反應：發生1例胸膜反應，發生率為6.7%，腎上腺素0.5毫克皮下注射及吸氧等處理后恢復，④活檢部位術后疼痛3例，給予心理疏導必要時適度使用鎮痛藥物，1-3天后癥狀消失。無死亡，針道種植情況發生。

3　討論

對于肺門部位中央型病變，位置比較深，一般支氣管鏡較為常用，管內型支氣管鏡活檢陽性高，管壁病變常取針吸或刷檢，但僅可獲得細胞學依據；管外主要為間接征像，支氣管鏡檢查多為陰性[3]。支氣管鏡檢查因此也存在一定的局限性，另外支氣管鏡的陽性率與操作者個人的水平有很大關系，一般小型醫院每年開展的例數較少，直接影響了操作者的熟練程度。針對肺中央型病變的穿刺活檢目前國內文獻報道較少，細針抽吸活檢有其先天的不足，所取的標本較少，僅能進行細胞學檢查，給臨床確診帶來了一定的困難，自動、半自動切割活檢已經逐步代替細針抽吸活檢[2]，切割活檢所取得組織標本較多，并能夠行基因檢測，為臨床診斷治療提供了更多的依據，中央型病變由于位置較深、鄰近肺門，穿刺的風險尤其需要重視，但中央型病變穿刺活檢的風險絕大多數是輕微且可控制的。

3.1提高CT導向下老年肺中央型病變穿刺活檢安全性的探索

3.1.1針對老年人的生理特點，心理疏導、充分有效的溝通及呼吸屏氣訓練非常重要。

3.1.2可以選擇小幅度平靜呼吸，減少胸膜被活檢槍撕裂的可能，必要時術前給予適量鎮咳藥及鎮靜劑。

3.1.3術前必須行胸部增強CT，增強掃描可以顯示病灶周圍的血管，病灶的血供，區分病灶與周圍實變組織及病灶內的實質及壞死部分[3]，穿刺小組集體閱片，集體設計最佳穿刺路徑，部分老年患者存在胸膜肥厚粘連和(或)鈣化，如果有可能選擇此處進針可以減少氣胸的發生率。

3.1.4根據病變深度，選擇合適的活檢槍，活檢槍太長，后墜力量較大，容易撕破胸膜造成氣胸及肺出血，根據經驗18G，9-10厘米長度的活檢槍使用頻率較高，粗細長短較合適，對于比較瘦的患者由于體表軟組織薄弱，活檢槍在掃描移除床的過程中可發生晃動，需要術者扶住活檢槍的尾端，術中要做好防護，后背入路由于背部肌肉發達的緣故，肌肉的收縮可造成活檢槍行進過程中發生彎曲，其頭端會偏離定位的病灶，后背入路可選擇粗一號的活檢槍，提高活檢槍的硬度可提高手術的成功率。

3.1.5不可盲目追求過多的組織，一般2-3條已經足夠，盡量用福爾馬林固定，福爾馬林固定的標本相比較無水酒精更適合做免疫組織化學染色，可作為普通光學顯微鏡下診斷的補充，提高診斷的準確率。

3.1.6多排螺旋CT掃描速度較快，可以縮短手術操作時間，便于患者配合，如醫院有多臺CT可供選擇盡量選擇掃描及重建成像速度快的CT。

3.1.7選擇不同的深度位置穿刺1-3次，切取1-3份標本，分別裝入1-3個容器中，即每一條標本裝入一個容器，盡量保證標本的完整性，取材后可把活檢槍活檢槽部分先浸泡在有福爾馬林的容器中，輕輕晃動使其自行脫離活檢槽，如果不能脫落，刮取時要輕柔避免弄碎標本，如果標本浮于固定液表面，取到腫瘤壞死物及病變周邊肺組織的可能性很大，要重新再取。

3.1.8術者親自送標本到病理科，以免送標本過程中意外發生，比如患者家屬不小心弄翻標本盒及福爾馬林損傷皮膚，術者親自送標本到病理科也可以向病理科醫生介紹病情及共同閱讀患者的CT片，使病理科醫生充分了解肺部病變的位置、大小、邊界、密度、相鄰關系、血供情況、縱隔淋巴結有無腫大以及腫瘤抗原情況等，病理和臨床及影像相結合，提高診斷準確率。

3.2并發癥的防治及處理

3.2.1氣胸的防治和處理文獻報道氣胸的發生率一般在10%-40%[4-6]。主要防治措施：本組患者肺部病變位置較深，在穿刺前1-2天服用洛芬待因片，可以起到止痛及鎮咳的作用，咳嗽較頻繁的患者可以提前服用磷酸可待因片，避免患者在手術過程中劇烈咳嗽，提高操作者得熟練程度，盡量減少穿刺的次數。肺氣腫患者因為肺部彈性順應性較差以及肺大泡的存在，氣胸發生率明顯增高[1，7]。

3.2.2咯血的防治和處理術前常規檢查血常規、凝血功能，術前30min靜脈注射立止血1KU，保持呼吸道通暢。

CT導向下的老年中央型病變患者經皮肺穿刺活檢是可行、安全和有效的，尤其適用于支氣管鏡無法明確診斷的病例。

[1]陳敏軍，何衛國，甘燕妃，李麗婭.提高老年CT引導下經皮肺穿刺活檢術安全性的護理探索[J].臨床和實驗醫學雜志,2010，12:1862.

[2]陳克敏，黃蔚，吳志遠.CT導向下肺活檢及并發癥預防[J].介入放射學雜志，2011,20:163.

[3]王挺，趙振華，余月芳.CT導向下肺中央型病變穿刺活檢[J].介入放射學雜志，2010,25 1279.

[4]YamagamiT,KatoT,HirotaH,etal.DurationofpneumothoraxasacomplicationofCT-guidedlungbiopsy[J].AustralasianRadiology,2006,50:435.

[5]曾利川，杜勇，楊漢豐,等.活檢相反體位穿刺抽氣治療CT導引下肺穿刺活檢所致氣胸中國介入影像與治療學，2015,12:193.

[6]HirakiT,MimuraH,GodaraH,etal.IncidenceofandriskfactorsforpneumothoraxandchesttubeplacementafterCTfluoroscopy-guidedpercutaneouslungbiopsy:retrospectiveanalysisoftheproceduresconductedovera9-yearperiod[J].AJR,2010,194:809.

[7]李國棟，周正榮，李文濤，等.CT導引下經皮肺穿刺活檢術常見并發癥及穿刺體會 [J].介入放射學雜，2007,16：847.

受江蘇大學醫學臨床科技發展基金(基金代號：JLY20120110)及南京市醫學科技發展基金資助(基金代號：QRX11297)

1007-4287(2016)08-1300-02

黃大福(1971-),男,江蘇溧水,腫瘤學碩士研究生,腫瘤放射治療副主任醫師,主要從事腫瘤放化療及微創介入治療工作;陳德玉,主任醫師博士，博士生導師。

2015-09-08)