針刺對心血管活動調節的影響機制及圍術期相關應用

王婷婷，萬秋霞

哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院(哈爾濱 150001)

?

針刺對心血管活動調節的影響機制及圍術期相關應用

王婷婷，萬秋霞

哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院(哈爾濱 150001)

摘要：針刺可以對心血管活動進行良性調節，目前探究其機制的研究也越來越多。本研究從神經調節、體液調節和心血管反射三個方面闡釋針刺對心血管活動調節影響的可能機制，并列舉其在圍術期的相關應用。

關鍵詞：針刺；心血管系統；心率變異性；圍術期；神經調節；體液調節；心血管反射

針刺不僅有鎮痛、鎮靜、防止惡心嘔吐的作用[1]，對心血管活動也有良性調節作用，而且其療效也日益確切。作為一種非藥物療法，針刺受到越來越多的關注，相應的研究也越來越多。為更全面了解其作用機制，本研究從神經調節、體液調節和心血管反射三個方面闡釋針刺對心血管活動調節影響的可能機制，并列舉其在圍術期的相關應用。

1針刺對心血管活動調節影響機制

機體是通過神經調節、體液調節和心血管反射等機制對心血管的活動進行調節的，因而針刺也是通過影響這些方面而發揮對心血管活動的雙向調節作用。

1.1針刺對神經調節方面的影響

1.1.1對心血管中樞的影響

1.1.1.1使中樞產生內源性阿片類物質控制心血管活動的神經核團廣泛分布于大腦皮層、下丘腦、中腦、腦橋、延髓以及脊髓等部位，內源性阿片肽可以作用于這些核團，增強心迷走神經活性的同時抑制交感神經活性。木麗仙等[2]向位于延髓腹外側壓力敏感區(rVLM)的旁巨細胞外側核(PGL)區微量注射阿片受體阻斷劑納洛酮，結果能夠顯著削弱耳針引起的降壓作用，表明針刺可能通過影響神經核團內阿片類物質含量，進而影響心血管中樞的調節功能，實現對血壓的調整作用。還有研究是通過對清醒大鼠重復應用電針刺激后發現rVLM 區腦啡呔轉錄、表達均增加，這也提示電針對血壓的效應與中樞內源性阿片肽含量有關[3]。

1.1.1.2激活心血管相關高級中樞Guo等[4]通過大量研究發現腦內的下丘腦弓狀核、中腦導水管腹側前區灰質中腦(vlPAG)以及rVLM組成一個環路參與電針心血管效應。實驗通過刺激貓的內臟神經引起心血管交感興奮，電針刺激間使穴和內關穴，由c-Fos檢測以及一些神經元特異標記物發現，電針可以激活弓狀核、vlPAG并能抑制rVLM前交感神經元，抑制心血管交感神經反射。

1.1.2對外周神經調節的影響心肌和血管平滑肌都接受自主神經的支配。針刺通過影響自主神經的活性實現對心血管系統的外周神經調節。

心率變異性(HRV)作為目前評判自主神經功能的最常用的指標[5]，其大小反映了迷走神經與交感神經的活性及其相互之間的平衡協調關系[6]。其中，相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)和高頻(HF)反映了迷走神經對心率的影響程度，值越高則迷走神經活性越大。而低頻(LF)/HF則反映了交感與迷走神經的平衡狀態，值越低，表示迷走神經占主導地位[7]。

Ngai等[8]經皮穴位電刺激18位健康人的肺俞穴觀察HRV的變化，顯示刺激后LF與LF/HF顯著減少、HF增加，說明刺激肺俞穴可以顯著減少交感神經活性。王欣波等[9]針刺20例正常青年人通里穴結果發現，RMSSD和HF較針刺前均有降低，而LF/HF較試驗前時顯著增加，顯示交感神經的興奮性增強而副交感神經興奮性減弱。

1.2對體液調節方面的影響

1.2.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)在人體的體液調節過程中起重要作用。吳清明等[10]通過觀察針刺開四關加百會穴后病人血壓以及血漿中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量變化，證實針刺這兩處穴位后血漿中AngⅡ含量減少與降壓效應有一定相關性。動物實驗發現針刺高血壓大鼠雙側后三里穴在降低血壓的同時，血漿腎素活性(PRA)、AngⅡ、醛固酮(Ald)含量均明顯下降，這表明針刺是通過RAAS來降低血管緊張性，減輕水鈉潴留，進而使血壓降低的[11]。而李漢先等[12]通過電針兔“內關穴”發現抗降壓作用后血液中PRA、AngⅡ、Ald水平顯著升高，提示RAAS可能也參與了電針對血壓恢復的調節。

1.2.2內源性阿片肽類物質(EOP)EOP對心血管的效應除中樞性作用外，也作用于外周的阿片受體。血管壁存在阿片受體，在阿片肽作用下血管平滑肌舒張。另外，在交感縮血管纖維末梢也存在接頭前阿片受體，激活后可使交感縮血管纖維遞質釋放減少，進而擴張血管，使血壓下降。實驗觀察到電針“足三里”穴可以使高血壓兔血壓顯著降低，但當靜脈注射阿片肽受體拮抗劑納洛酮時發現電針的降壓效應減弱[13]，可以推斷電針“足三里”穴引發血壓下降與阿片肽物質的外周作用相關。

1.2.3ET和NOET是迄今所知效果最強、作用時間持久的縮血管物質，是一種內源性長效血管收縮調節因子。NO是一種內皮舒張因子，通過激活血管平滑肌內的可溶性鳥苷酸環化酶，提高cGMP濃度，降低游離Ca2+濃度，使血管平滑肌松弛，血管舒張。有研究通過針刺高血壓病人的人迎穴，檢測血清中ET和NO的含量，發現原本含量增多的ET針刺后含量降低，而與此同時原本含量降低的NO針刺后含量升高[14]。這種變化在動物實驗中也得到證實，張立娟等[15]通過電針高血壓復合阿爾茨海默病大鼠督脈穴，測定血清ET和NO水平，對比發現電針組大鼠血壓降低，血清NO水平升高，ET水平下降，提示針刺調節大鼠血壓與ET和NO有關。

1.3對心血管反射的影響心血管反射是影響心血管功能的機制之一，通過快速改變心輸出量和各器官的血管舒縮狀況，使循環功能面對突然改變的機體狀態迅速做出調整，以滿足各種生命活動的需求。Michikami等[16]通過記錄心交感神經放電以及改變頸動脈竇壓力等方法，發現在足三里穴位短期電針刺激可以降低交感神經活性并進而對動脈壓力反射弧進行調整。

2基于對心血管功能的影響，針刺在圍術期的相關應用

2.1預防術中插管反應和不良反射全麻插管時由于刺激強烈引起應激反應，主要表現為交感神經系統興奮，血流動力學波動劇烈，對高血壓、冠心病病人極為不利。朱洪生[17]通過電針刺激內關、神門、膻中穴觀察氣管插管前后血流動力學變化，并記錄麻醉誘導前后、氣管插管即刻以及氣管插管后1 min、3 min、5 min時的心率和血壓，結果顯示電針組各時間點心率無明顯變化，收縮壓和舒張壓均低于誘導前，而對照組插管時收縮壓與舒張壓明顯高于誘導前。認為電針可以使迷走交感神經均衡，有效抑制氣管插管引起的應激反應，使血流動力學更為平穩。

術中由于手術操作牽拉輸卵管、膽囊等迷走神經密集的部位，能夠引起迷走神經興奮，導致血壓、心率下降，甚至心臟停搏。有實驗研究認為：耳部迷走神經分布密集，可以通過刺激耳部穴位使迷走神經活性得到調整，進而預防術中由于迷走神經過度興奮而導致的血流動力學波動[18]。

2.2防止術中低血壓許多麻醉藥物都有不同程度的心肌抑制和擴張血管的作用，在麻醉期間可能導致病人出現不同程度的血壓降低。而在氣管插管后手術開始之前這一段時間沒有任何創傷性刺激，表現為麻醉/刺激失平衡，心血管抑制作用顯著，甚至出現嚴重血壓下降和心動過緩等不良現象。馬衛東等[19]通過電刺激雙側合谷穴對比發現，可以通過電刺激來預防誘導期的心血管抑制，使心血管功能更加穩定。

在腰麻聯合硬膜外麻醉下行剖宮產術時，盡管采取麻醉前擴容、控制麻醉平面不過高、麻醉后及時積極應用血管活性藥物等方法，但仍有30%～60%的產婦會發生麻醉后低血壓，胎盤血供減少，對胎兒和母體均不利。Arai等[20]觀察經皮電神經刺激產婦間使穴和內關穴直至娩出胎兒，對比發現電刺激能減少產婦低血壓的發生率及嚴重程度。

2.3心臟等器官保護作用術中由于麻醉藥物對心肌的抑制，各種原因導致的低血壓、心率增速或心律失常等都可以使心肌耗氧量增大或供氧不足，繼而出現心肌缺血。許多實驗發現電針內關穴可以使冠脈血流增加，冠脈側支循環功能加強，改善心肌缺血[21-22]。而術中迷走神經活性突降或者交感神經過度活躍對心臟也是有害的，針刺四神聰穴可以增強健康人心臟迷走神經活性，抑制交感神經活性，保護心臟功能[23]。

3小結

針刺從神經、體液、心血管反射等方面對心血管活動進行良性調節。但是效果受所選穴位、針刺手法、電針刺激參數等許多因素影響，如何使效果穩定并趨于量化，應用時機更為成熟，使其在臨床應用更為廣泛，這是今后研究的方向。

參考文獻：

[1]張圓，余劍波.針刺在現代麻醉中應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34(2)：145-149.

[2]木麗仙，韓毅，周文琪.耳針對兔急性實驗性高血壓的降壓作用及機制的研究[J].昆明醫學院學報，2012，33(1)：3-7.

[3]Li M，Tjen-A-Looi SC，Guo ZL，et al.Repetitive electroacupuncture causes prolonged increased metenkephalin expression in the rVLM of conscious rats[J].Auton Neurosci，2012，25(170)：30-35.

[4]Guo Z，Longhurst JC.Activation of reciprocal pathways between arcuate nucleus and ventrolateral periaqueductal gray during electro-acupuncture：involvement of VGLUT3[J].Brain Res，2010，1360：77-88.

[5]Bauer A，Malik M，Schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：international society for holter and noninvasive electrophysiology consensus [J].Am Coll Cardiol，2008，52 (17)：1353-1365.

[6]Lmai K，Ariga H，Chen H，et al．Effects of electroacupuncture on gastric motility and heart rate variability in conscious rats[J].Auton Neurosci，2008，138(1-2)：91-98.

[7]Wang JD，Kuo TB，Yang CC.An alternative method to enhance vagal activities and suppress sympathetic activities in humans[J].Autonomic Neuroscience：Basic and Clinical，2002，100：90-95.

[8]Ngai SP，Jones AY.Changes in skin impedance and heart rate variability with application of acu-TENS to BL 13 (Feishu)[J].J Altern Complement Med，2013，19(6)：558-563.

[9]王欣波，樸勇洙.針刺通里穴對健康青年人心率變異性影響的研究[J].針灸臨床雜志，2012，28(7)：43-44.

[10]吳清明，馮國湘.針刺開四關加百會穴溫針灸的降壓效應與血漿AngⅡ相關性臨床觀察[J].新中醫，2003，35(12)：45-47.

[11]張英，劉又香，潘克英.針刺、艾灸、針加灸對腎素-血管緊張素-醛固酮系統、心鈉素含量影響的比較研究[J].湖北中醫藥大學學報，2001，3(2)：20-21.

[12]李漢先，蔣兆健，程漢蘭，等.電針兔“內關”穴抗降壓作用及對血漿中血管緊張素系統的影響[J].針刺研究，2000(3)：200-203.

[13]張為，俞芳，張會．針刺和電針家兔足三里對實驗性高血壓的影響[J]．河北中醫學院學報，1995，10(4)：27-32．

[14]衛彥，寇吉友，陳軍.針刺人迎穴對高血壓病人血清中血管活性物質影響的研究[J].針灸臨床雜志，2010，26(2)：12-14.

[15]張立娟，王康鋒，楊傳華.電針督脈穴對高血壓復合阿爾茨海默病大鼠學習記憶能力及血清一氧化氮和內皮素水平的影響[J].中國全科醫學，2015，18(3)：317-321.

[16]Michikami D，Kamiya A，Kawada T.Short-term electroacupuncture at Zusanli resets the arterial baroreflex neural arc toward lower sympathetic nerve activity[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，291：318-326.

[17]朱洪生．電針在麻醉誘導與氣管插管中的運用[J]．上海針灸雜志，2005，24(3)：16-17.

[18]Wei H，Wang XY，Hong S，et al.Auricular acupuncture and vagal regulation[J].Evidence Based Complementary & Alternative Medicine，2012，2012：786839.

[19]馬衛東，蔡江林，宋汝峰.電針刺激合谷穴預防麻醉誘導期心血管抑制臨床觀察[J].中國中醫急癥，2007，16(8)：905-906.

[20]Arail YC，Kato N，Matsura M，et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation at the PC-5 and PC-6 acupoints reduced the severity of hypotension after spinal anaesthesia in patients undergoing caesarean section[J].Br J Anaesth，2008，100：78-81.

[21]Syuu Y，Matsubara H，Kiyooka T，et al.Cardiovascular beneficial effects of electroacupuncture at Neiguan(PC-6) acupoint in anes the tized open-chest dog[J].Jpan J Physiol，2001，51(2)：231-235.

[22]王斌，張騏，劉小彬.全身麻醉輔助針刺對冠心病病人行腹腔鏡膽囊手術時心肌應激反應的影響[J].現代醫藥衛生，2014，30(20)：3053-3055.

[23]Wang JD，Kuo TB，Yang CC.An alternative method to enhance vagal activities and suppress sympathetic activities in humans[J].Auton Neurosci，2002，100(1-2)：90-95.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-11-19)

中圖分類號：R246R541

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.016

文章編號：1672-1349(2016)09-0975-03

通訊作者：萬秋霞，E-mail：wanqiuxia@163.com