睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展

徐　曼，陳　葵綜述，張擁波，李繼梅審校

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睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展

徐曼，陳葵綜述，張擁波，李繼梅審校

近年研究發(fā)現(xiàn)，除常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素外，睡眠障礙是目前最未得以重視的可干預(yù)性卒中危險(xiǎn)因素。睡眠障礙是指睡眠數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間及節(jié)律紊亂，越來(lái)越多的研究指出睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均可直接或間接地增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。本文主要對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1　睡眠時(shí)間現(xiàn)狀分析

2006年馬冠生等利用中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)6歲及以上居民的睡眠時(shí)間進(jìn)行分析，并根據(jù)國(guó)外有關(guān)睡眠時(shí)間與疾病和死亡率的關(guān)系的研究，將>18歲居民每天睡眠時(shí)間少于7 h定義為睡眠時(shí)間不足，每天睡眠時(shí)間為9 h及以上定義為睡眠時(shí)間過(guò)多。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)居民平均每日睡眠時(shí)間為8.3 h，18～44 歲居民睡眠時(shí)間不足的比例為4.1%，睡眠時(shí)間過(guò)多的比例為27.1%；45～59歲居民睡眠時(shí)間不足的比例為9.2%，睡眠過(guò)多的時(shí)間比例為20.2%；60 歲及以上居民睡眠時(shí)間不足的比例為17.1%，睡眠時(shí)間過(guò)多的比例為24.3%。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成年人中睡眠時(shí)間不足和睡眠時(shí)間過(guò)多的問題同時(shí)存在。睡眠時(shí)程受多種因素影響。為了研究慢性病和生活方式對(duì)老年人睡眠時(shí)間的影響，Smagula SF[1]等對(duì)10335名≥ 60歲的新加坡老年華人進(jìn)行了為期12.7 y的隨訪研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有卒中史、糖尿病史、腫瘤史、髖部骨折史及高齡者，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的可能性相對(duì)較大；而受教育程度高者及每周進(jìn)行體育鍛煉者，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的可能性相對(duì)較小。除外年齡因素，合并胃十二指腸潰瘍是唯一與睡眠時(shí)間過(guò)短有關(guān)的因素。

2　睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)

越來(lái)越多的流行病學(xué)調(diào)查表明睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均可直接或間接地增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。日本自治醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，男性人群中，睡眠時(shí)間<6 h/d較睡眠時(shí)間7～7.9 h/d者具有更大的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而在女性人群中未發(fā)現(xiàn)兩者間存在明確相關(guān)性[2]。此外，有研究表明睡眠時(shí)程過(guò)短是高血壓患者，尤其是合并無(wú)癥狀腦梗死患者，發(fā)生卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。睡眠時(shí)程過(guò)長(zhǎng)同樣增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。歐洲一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)9692名42～81歲的中老年人群進(jìn)行9.5 y的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)程過(guò)長(zhǎng)與致死性和非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)(HR 1.46，95%CI1.08～1.98)[4]。已有研究者對(duì)有關(guān)睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)的12個(gè)隊(duì)列研究及6個(gè)橫斷面研究進(jìn)行薈萃分析，隊(duì)列研究綜合結(jié)果顯示睡眠時(shí)程過(guò)短者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高(HR 1.13，95%CI1.02～1.25)，而睡眠時(shí)程過(guò)長(zhǎng)同樣增加卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR 1.40，95%CI1.16～1.64)；橫斷面研究結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)，即睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)都會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為1.71(1.39～2.02)和2.12(1.51～2.73)[5]。但也有研究結(jié)果認(rèn)為二者關(guān)系仍需商榷。德國(guó)一項(xiàng)基于人口的隊(duì)列研究表明不管男性還是女性入睡困難和維持睡眠困難與卒中事件之間并無(wú)相關(guān)性，睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)僅略增加男性罹患致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[6]。相較于每天7～8 h的睡眠時(shí)間，睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)會(huì)分別增加卒中事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)的15%和65%[7]。睡眠障礙不僅增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)卒中事件，并且與卒中轉(zhuǎn)歸有關(guān)。近年來(lái)，實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙會(huì)加速缺血后的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)變性，并在神經(jīng)恢復(fù)和神經(jīng)可塑性方面起到調(diào)控作用，睡眠障礙使 IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子及血漿C反應(yīng)蛋白水平升高，形成促炎癥和促氧化環(huán)境，激發(fā)經(jīng)典的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)抑制軸突出芽的基因表達(dá)，導(dǎo)致缺血性卒中的不良后果，影響卒中后的結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[8]。

3　睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制

隨著睡眠與疾病關(guān)系研究的不斷進(jìn)展，目前研究已發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過(guò)短與過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加某些疾病的患病率與死亡率[9]，其中包括心血管疾病、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常及肥胖等目前已明確的腦卒中危險(xiǎn)因素。睡眠時(shí)程可能通過(guò)影響腦卒中的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素來(lái)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。

3.1高血壓高血壓是腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓水平和睡眠密切相關(guān)。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均可能是高血壓的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)關(guān)于睡眠時(shí)間與高血壓關(guān)系的薈萃分析結(jié)果顯示：睡眠時(shí)間與高血壓之間存在U型曲線關(guān)系。與每日睡眠時(shí)間7 h相比，睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)(≤5 h：OR1.61，95%CI1.28～2.02；≥9 h：OR1.29，95%CI0.97～1.71)，且二者相關(guān)性在女性中強(qiáng)于男性[10]。睡眠時(shí)間過(guò)短增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)可能與睡眠影響晝夜節(jié)律，導(dǎo)致內(nèi)分泌及代謝功能紊亂、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)；對(duì)于睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致高血壓的機(jī)制尚缺乏研究，可能與過(guò)長(zhǎng)睡眠伴發(fā)的睡眠呼吸障礙或睡眠質(zhì)量不佳等間接因素有關(guān)。睡眠時(shí)程與高血壓相關(guān)，有研究顯示適宜的睡眠時(shí)間(6～8 h/d)可能會(huì)降低高血壓前期人群的高血壓發(fā)生率[11]。

3.2糖尿病糖尿病亦是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明睡眠時(shí)程與糖尿病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。睡眠時(shí)間與糖尿病之間亦存在U型曲線關(guān)系。薈萃分析結(jié)果顯示睡眠時(shí)間為7～8 h/d的人群患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最低；與睡眠時(shí)間為7 h/d相比，每縮短1 h睡眠時(shí)間患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的RR值為1.09(95%CI1.04～1.15)，每延長(zhǎng)1 h睡眠時(shí)間患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的RR值為1.14(95%CI1.03～1.26)，表明睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均會(huì)顯著增加糖尿病的發(fā)病率[12]。睡眠時(shí)間過(guò)短增加糖尿病發(fā)病率的可能機(jī)制為：睡眠不足會(huì)降低胰島素敏感性，胰島β細(xì)胞功能代償不全，導(dǎo)致糖耐量異常，增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[13]；此外，睡眠不足會(huì)使瘦素(一種產(chǎn)生飽腹感的激素)水平降低，而胃饑餓素(一種刺激食欲的激素)水平升高，進(jìn)而增加饑餓感和食物攝取量，增加糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)[14]；而對(duì)于睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與糖尿病關(guān)系的作用機(jī)制尚不十分明確。睡眠時(shí)程不僅與糖尿病的發(fā)生有關(guān)，并且與其發(fā)展相關(guān)。研究表明睡眠時(shí)間不足或睡眠過(guò)多均可能是2型糖尿病患者血糖控制不佳的危險(xiǎn)因素，二者間存在U型曲線關(guān)系，且這種關(guān)系在<65歲的女性中更為明顯[15]。

3.3血脂異常和肥胖脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化最主要的病理生理基礎(chǔ)，也是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，睡眠時(shí)程與血脂異常顯著相關(guān)，睡眠時(shí)間較短或較長(zhǎng)者的TC、TG、LDL-C及ApoB水平均較高，而在男性人群中未發(fā)現(xiàn)兩者間存在明確相關(guān)性[16]。肥胖易導(dǎo)致高血壓、高血脂、糖尿病，是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。睡眠時(shí)間不足和過(guò)長(zhǎng)均可增加罹患肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠時(shí)間可能是肥胖的危險(xiǎn)因素之一。睡眠時(shí)程可能通過(guò)影響體內(nèi)瘦素、皮質(zhì)醇等激素水平，改變新陳代謝，增加攝食量及減少體力活動(dòng)而導(dǎo)致肥胖[17]。美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)1977年-2009年國(guó)家健康訪問調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示睡眠時(shí)間嚴(yán)重不足者(<5 h)的超重風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高30%，而肥胖風(fēng)險(xiǎn)是正常睡眠者的兩倍；睡眠時(shí)間較短者(5～6 h)的超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)分別較正常睡眠者增高20%和57%；睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者的肥胖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高20%，而超重風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別[18]。

3.4其他可能機(jī)制睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均可直接或間接地增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，所涉及的機(jī)制是多系統(tǒng)，復(fù)雜的。CARDIA研究發(fā)現(xiàn)在男性中睡眠時(shí)間過(guò)短與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加有關(guān)[19]，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與局部血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。白質(zhì)高信號(hào)是一種腦小血管病的標(biāo)志，研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)程過(guò)短與老年高血壓患者白質(zhì)高信號(hào)和腦室周圍高信號(hào)密切相關(guān)[20]。

雖然上述研究中研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)指標(biāo)等不同， 但均從不同的角度提示睡眠時(shí)程與卒中風(fēng)險(xiǎn)間存在一定相關(guān)性，睡眠時(shí)程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均有可能通過(guò)不同途徑增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)注睡眠時(shí)程對(duì)卒中發(fā)病的影響，積極干預(yù)睡眠時(shí)程異常，對(duì)腦卒中的預(yù)防及治療尤為重要。

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1003-2754(2016)04-0381-02

R743.3

2016-02-27；

2016-03-29

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050)

張擁波，E-mail：ybzhangcn@sina.com