胰腺巨大混合性腺泡-神經內分泌癌一例

張帆 郭強 邵慶華 常仁杰 張燕芳 高芬 楊蘭艷

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·病例報告·

胰腺巨大混合性腺泡-神經內分泌癌一例

張帆 郭強 邵慶華 常仁杰 張燕芳 高芬 楊蘭艷

患者男，41歲。因“發現胰腺占位性病變3月余，腹脹5 d”于2015年7月14日收住我院消化內科。患者3月前因“消化道出血”在當地醫院住院治療，住院期間腹部CT檢查提示胰腺占位性病變(自身免疫性胰腺炎可能)。經抑酸、黏膜保護、止血等治療后活動性出血停止，患者要求出院，出院后在家自服中藥治療。5 d前患者自覺出現腹脹、納差、厭油等癥狀，且呈進行性加重，并出現呼吸困難。為進一步診治，于我院門診收住院。本次發病以來，患者精神、飲食、睡眠差，大小便正常，體重明顯減輕(具體不詳)。家族中無相同病史及其他遺傳病史。體檢：一般情況差，神清，明顯消瘦，

皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。心肺(-)。中上腹見18 cm×20 cm半球形隆起，觸診質地中等，表面不光滑，邊界尚清楚，輕度壓痛，無搏動，未聞血管雜音；肝脾觸診不滿意，移動性濁音(-)，腸鳴音3次/min。

實驗室檢查：血常規、尿常規正常，糞常規黏液++，糞便隱血弱陽性；ALB 32.8 g/L，PA 100 mg/L；血鈉128.0 mmol/L，血氯86.8 mmol/L，血鈣2.03 mmol/L；CRP 256.1 mg/L。血脂肪酶169 U/L；血糖正常，CA125 180.7 U/ml。

B超示腹腔囊實性包塊。胸腹部CT示胰腺體尾部及前方巨大囊實性占位，大小20 cm×11 cm×20 cm，實性部分位于胰腺體尾部，與脾門、左腎上級分界不清，余胰腺腫脹，胰腺頸部前下方以多房囊性占位為主，大小17 cm×18 cm×8 cm。上腹部CT三維重建示上述病灶推移肝臟、左腎、周圍腸管及腸系膜。脾動脈及靜脈破壞、部分截斷。腹膜后未見腫大淋巴結。胰腺腫塊周圍及腹腔降結腸間隙內有少量腹水。脾臟多發楔形低密度不強化灶，考慮脾梗死灶；脾門區混雜密度病灶，考慮腫瘤侵犯、轉移。膽囊顯示不清；肝、右腎、膀胱、前列腺CT平掃及增強未見明顯異常。左肺肺炎，雙側胸腔少量積液。胸部CT三維重建示各葉段支氣管開口顯示清楚，未見狹窄。縱膈增強掃描未見異常強化灶。胃鏡檢查示胃底、胃體靜脈曲張(區域性門脈高壓？)，內鏡超聲(EUS)檢查示胰腺占位病變回聲不均勻，考慮腹腔內囊實性占位性病變(囊腺癌可能)。上腹部增強CT+MRCP顯示左側腹腔內一巨大囊實性占位，考慮來源于胰腺體尾部的囊腺癌合并出血可能；胰腺頸體部、脾臟受侵合并出血性脾梗死；脾靜脈受侵犯；少量腹水；下腔靜脈旁淋巴結轉移。雙側胸腔積液(左側為主)。2015年7月21日行外科手術，術中見胰腺巨大囊實性腫塊，與橫結腸、橫結腸系膜及胃厚壁緊密粘連并累積脾臟。術后病理：胰腺巨大混合性腺泡-神經內分泌癌。

討論 神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一組起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經內分泌細胞、具有顯著異質性的腫瘤。按照胃腸胰神經內分泌腫瘤(GEP-NEN)最新病理分類，NEN可分為(1)神經內分泌瘤(NET)；(2)神經內分泌癌(NEC)；(3)混合性腺神經內分泌癌(MANEC)[2]。根據中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識，Syn和(或)CgA、CEA和(或)CK8/18陽性區域均超過整張切片的30%診斷為 MANEC[3]。GEP-NEN是最常見的NEN類型，約占所有NEN的65%～75%[4]。GEP-NEN發病率較低，且發病部位廣，細胞形態不同，臨床表現無特異，且具有多樣性。日本報道胰腺 NEN(pNEN)發病率為2.23/10萬，我國pNEN的發生率在GEP-NEN中居首位，其次為直腸NEN[5]。

典型神經內分泌癌(類癌和小細胞癌)具有獨特的形態學表現，但MANEC鏡下表現與常見的消化道腺癌相似，尤其與管狀腺癌、黏液腺癌相似，當MANEC內分泌成分不明顯、細胞數量少或分化較差時，易被誤診為腺癌。MANEC的特征為腫瘤呈單發，類圓形，血供良好，增強CT掃描呈不均勻強化[8]，主要表現為囊性、實性。由于MANEC在形態學上特異性不高，單靠形態學不易診斷，需進行神經內分泌抗體免疫組化染色明確診斷[9]。國外有學者報道約1/3的囊腺癌是在體檢或診治其他疾病過程中偶然發現的[10]，目前EUS被認為是診斷胰腺腫瘤的理想手段，除可獲取高分辨率的病變影像，還可對腫瘤穿刺行腫瘤標記物和細胞學等檢查[11]，最終確認主要依靠外科術后病理證實。本例患者腹部巨大包塊，但臨床癥狀出現較晚且短期內逐漸加重，腹部CT、MRI、EUS影像改變均提示腹腔內囊實性占位性病變，考慮囊腺癌可能性大，但術后病理明確診斷為胰腺巨大混合性腺泡-神經內分泌癌。通過上述病例的診斷過程，筆者認為術后腫瘤標本常規行神經內分泌分化標記物的檢測可提高MANEC檢出率。GEP-NEN治療手段多樣化，主要包括手術、局部介入、藥物和放射性核素治療[12]。本例患者瘤體巨大，臨床罕見，手術完整切除瘤體及脾臟，術后化療，隨訪至今半年仍存活，一般情況良好，未見復發轉移。

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[12] 陳潔. 晚期胃腸胰神經內分泌腫瘤的內科治療[J]. 消化腫瘤雜志(電子版),2013,5(3):143-146.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.010

650011 昆明，云南省第三人民醫院消化內科(張帆、邵慶華、常仁杰、張燕芳、高芬、楊蘭艷)；云南省第一人民醫院消化內科(郭強)

郭強，Email: gqkj003@sina.com

2016-02-22)