術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的研究進(jìn)展

金淑霞，高美麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院環(huán)骨盆外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

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·綜述·

術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管拔除的研究進(jìn)展

金淑霞，高美麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院環(huán)骨盆外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

【摘要】綜述了不同病種術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管的拔除時(shí)間，白天與夜晚拔除對(duì)排尿的影響，拔除前夾管訓(xùn)練的必要性，按需夾閉與定時(shí)夾閉對(duì)拔管后排尿的影響，膀胱充盈與空虛時(shí)拔管的比較．主動(dòng)充盈與被動(dòng)充盈時(shí)拔管的比較，以及不同拔除方法對(duì)排尿的影響，旨在為縮短術(shù)后留置尿管時(shí)間、減少尿路感染、降低尿潴留提供依據(jù). ．

【關(guān)鍵詞】術(shù)后;留置導(dǎo)尿管;拔除;尿潴留

0引言

全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉手術(shù)前常需留置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中準(zhǔn)確記錄出入量、防止盆腔手術(shù)中誤傷膀胱及預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生[1]. 部分患者在尿管拔除后常出現(xiàn)排尿困難，導(dǎo)致尿潴留而重新插管，增加了患者的痛苦及尿路感染的發(fā)生率. 本研究將近年來(lái)手術(shù)患者短期(1～15 d)留置尿管拔除時(shí)預(yù)防尿潴留的研究進(jìn)行綜述. 本研究手術(shù)患者不涉及中樞、周圍神經(jīng)病變及脊髓損傷致尿失禁者，排除膀胱和尿道有器質(zhì)性病變者.

1手術(shù)后尿潴留原因

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液而不能自主排出，排尿不受意識(shí)支配[2]. 術(shù)后尿潴留的原因有：①醫(yī)源性因素:尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致尿路感染；拔管時(shí)尿道黏膜受損. ②麻醉因素：麻醉越深,時(shí)間越長(zhǎng)，排尿反射障礙的時(shí)間越長(zhǎng). ③藥物及其他因素使膀胱逼尿肌張力降低. ④心理因素:姿勢(shì)不當(dāng)，不習(xí)慣床上排尿，白天人多環(huán)境干擾[3].

2術(shù)后短期留置尿管拔除時(shí)間比較

2.1不同疾病手術(shù)留置尿管拔管時(shí)間比較全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，由于排尿反射受到抑制，導(dǎo)致暫時(shí)性膀胱功能障礙，因此，手術(shù)前需要留置尿管. 隨著麻醉藥物的代謝，膀胱括約肌功能的恢復(fù)，理論上麻醉恢復(fù)后即可自行排尿，但由于各種因素如心理因素使不同病種尿管拔除時(shí)間不同. 李玉萍等[4]研究顱腦腫瘤患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇前拔除尿管，不會(huì)對(duì)患者的自行排尿造成困難. 周碧等[5]研究剖宮產(chǎn)術(shù)后留置尿管拔除時(shí)間由傳統(tǒng)的24 h 改為6～8 h，拔管后自然排尿率兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 鄭紅等[6]研究腰硬聯(lián)合麻醉的骨科患者術(shù)后尿管拔除時(shí)間，若患者感覺尿管不適即可“隨意”排空膀胱，無(wú)需等24 h或停止鎮(zhèn)痛泵后拔管. 因?yàn)槁樽硭幬锏南隧樞蚴沁\(yùn)動(dòng)神經(jīng)先恢復(fù)，感覺神經(jīng)后恢復(fù)，當(dāng)患者感覺尿管刺激癥狀時(shí)，膀胱的運(yùn)動(dòng)功能已基本恢復(fù)，此時(shí)拔除尿管可較早的減除患者的尿道不適感，同時(shí)也不會(huì)發(fā)生拔管后尿潴留. 對(duì)于腰骶段椎管腫瘤患者，由于手術(shù)中脊髓受到牽拉，術(shù)后發(fā)生脊髓水腫，致使初級(jí)排尿中樞受到損傷,從而影響排尿，發(fā)生尿潴留. 建議術(shù)后拔除尿管時(shí)間為3～4 d[7]. 韋紅英等[8]對(duì)普外科下腹部手術(shù)患者留置尿管時(shí)間與尿潴留的相關(guān)性研究指出，留置尿管3～6 d發(fā)生尿潴留與第7天相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議下腹部手術(shù)后尿管留置最佳時(shí)間為5 d內(nèi). 另一原因是延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間以避免膀胱充盈增加腹部切口張力，有利于切口愈合. 另一項(xiàng)關(guān)于老年患者拔除尿管時(shí)間的研究顯示，開胸手術(shù)后老年患者拔除尿管的時(shí)間為術(shù)后2～3 d，待膀胱功能訓(xùn)練后最合適[9]. 原因是開胸手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，老年人麻醉術(shù)后神經(jīng)功能及各種反射恢復(fù)較慢，應(yīng)延長(zhǎng)膀胱功能鍛煉時(shí)間，不易太早拔管．

2.2白天與夜晚拔管比較為避免白天拔管時(shí)周圍環(huán)境干擾造成患者尿潴留，有學(xué)者提出夜晚拔管，夜晚拔管環(huán)境隱蔽、光線變暗、人員減少，有助于患者床上或下床排尿，但夜晚拔管增加了護(hù)士的工作強(qiáng)度，臨床并不推廣，國(guó)內(nèi)研究也較少. 僅一項(xiàng)研究證實(shí)，晚上睡覺前拔除尿管并行會(huì)陰抹洗，促進(jìn)了患者自行排尿，減少了尿潴留的發(fā)生[10]. 國(guó)外研究比較深夜拔管較清晨拔管首次排尿量明顯增多，但首次排尿時(shí)間要更長(zhǎng)；其拔管后尿管再置率比較，深夜拔管組的716例患者中有46例需要重插，而清晨拔管組的695例患者中有60例需要重插[RR 0.82；95%CI(0.58，1.16)][11]. 并強(qiáng)烈推薦泌尿道操作及手術(shù)后(包括婦科手術(shù))在深夜拔除導(dǎo)尿管.

3膀胱訓(xùn)練方法比較

3.1留置尿管拔管前夾管與不夾管比較術(shù)后留置尿管拔除前，由于麻醉藥物等其他因素可能影響膀胱收縮導(dǎo)致拔管后排尿困難，需確認(rèn)患者膀胱功能是否恢復(fù)，臨床中常采用間歇夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能來(lái)判斷患者膀胱功能是否恢復(fù). 但該做法尚缺乏明確、可靠的證據(jù)支持，對(duì)于術(shù)后短期留置尿管拔除前是否夾管，目前仍存在爭(zhēng)議[12]. 一項(xiàng)普外科術(shù)后留置尿管(24 h<留置時(shí)間<2～3 d )拔除前夾管與不夾管對(duì)照統(tǒng)計(jì)顯示[12]，兩組首次排尿時(shí)間及排尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而尿路刺激征和尿管重置率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 結(jié)論認(rèn)為，普外科術(shù)后短期留置尿管拔管前夾閉尿管沒有縮短正常膀胱功能恢復(fù)時(shí)間，存在膀胱過(guò)度擴(kuò)張等風(fēng)險(xiǎn)，提示短期留置尿管患者拔管前不必夾閉尿管. 拔管前夾閉尿管更具危險(xiǎn)性. 夾閉尿管后若患者無(wú)自覺尿意，而未及時(shí)開放，可導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈引起膀胱黏膜充血. 另一項(xiàng)脊柱手術(shù)患者留置尿管(平均留置時(shí)間37.44±15.84) h拔除前夾管與否的研究顯示[13]，尿管拔除前不夾管訓(xùn)練與夾管訓(xùn)練的排尿成功率為90.57%、90.20%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 結(jié)論認(rèn)為，對(duì)于尿管留置時(shí)間短、沒有脊髓損傷、膀胱功能未受損的脊柱手術(shù)患者，尿管拔除前夾閉與否，不會(huì)影響尿管拔除的成功率；雖然兩組的第一次排尿時(shí)間有差異，但由于排尿頻率具有個(gè)體差異性，受個(gè)體膀胱容積大小、液體入量、飲水量、排尿環(huán)境等因素影響，兩組排尿時(shí)間均屬正常. 有三項(xiàng)包含了234例患者(大部分是女性)的研究比較了尿管拔除前夾管與不夾管的情況[11]，結(jié)果顯示留置尿管在夾管一段時(shí)間拔除與不夾管留置24 h或72 h比較，尿路感染發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、重置管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3.2按需放尿與定時(shí)放尿?qū)Π喂艿挠绊懥糁媚蚬軍A管訓(xùn)練方法有兩種. 夾閉尿管，按需放尿，是根據(jù)患者主訴有尿意或膀胱的充盈程度來(lái)放尿；夾閉尿管，定時(shí)放尿，是每2～3 h為患者固定時(shí)間放尿. 由于個(gè)體自然排尿頻率存在差異性，使單位時(shí)間內(nèi)每個(gè)人的膀胱充盈程度不同，膀胱括約肌的收縮后負(fù)荷不同，因而膀胱訓(xùn)練方法不同，拔除尿管后排尿情況也就不同[14]. 朱萍等[15]認(rèn)為，定時(shí)放尿不能恰逢膀胱充盈時(shí)排尿，膀胱逼尿肌無(wú)法得到訓(xùn)練，相反會(huì)使患者尿意頻繁；按需放尿符合患者自然排尿規(guī)律，此時(shí)膀胱處于張力狀態(tài)，收縮力增強(qiáng)，膀胱功能得到了鍛煉. 黃麗芳等[16]研究骨科術(shù)后患者排尿反射活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)采取夾閉尿管按需放尿，拔管后自然排尿率100.00%；而定時(shí)夾閉定時(shí)開放訓(xùn)練后拔管，自然排尿率89.09%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 早年就有學(xué)者提出按需放尿較定時(shí)放尿可明顯減少拔除尿管后排尿異常(尿潴留、尿失禁)的發(fā)生率[14]，只是此研究中留置尿管時(shí)間平均在15.8～16.0 d,這也就說(shuō)明留置尿管后進(jìn)行夾閉訓(xùn)練是由尿管留置時(shí)間決定，短期留置尿管者是否需要夾閉訓(xùn)練，尿管留置多長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練合適，需要我們進(jìn)一步的數(shù)據(jù)研究支持.

4留置尿管拔除時(shí)機(jī)的比較

4.1膀胱空虛與充盈時(shí)拔管比較劉敏等[17]總結(jié)近年來(lái)的研究，提示尿管拔除時(shí)機(jī)的選擇與尿潴留的發(fā)生具有高度相關(guān)性，預(yù)防或減少尿潴留的發(fā)生關(guān)鍵在于選擇尿管拔除的最佳時(shí)機(jī). 膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓增高，括約肌松弛，刺激膀胱收縮引起排尿反射，在此前提下拔管，可使首次排尿量增加并將首次排尿時(shí)間縮短到最小值；而膀胱空虛時(shí)拔管使首次排尿時(shí)間延長(zhǎng)且膀胱殘余尿量增加. 熊飛[18]對(duì)骨科及腹部擇期手術(shù)患者留置尿管拔管時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，結(jié)果膀胱高度充盈、患者自覺尿意強(qiáng)烈難忍時(shí)拔除尿管與膀胱空虛時(shí)拔除尿管比較尿潴留發(fā)生率為2.2%和26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 王冬軍[19]研究宮頸癌根治術(shù)后留置尿管拔除時(shí)機(jī)，留置尿管長(zhǎng)期開放10 d，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練3 d，第14天拔除尿管，實(shí)驗(yàn)組在膀胱充盈時(shí)拔管，對(duì)照組在膀胱空虛時(shí)拔除尿管，6 h后經(jīng)第1次排尿成功后B超測(cè)量?jī)山M患者的膀胱殘余尿量. 結(jié)果證實(shí)膀胱充盈時(shí)拔除尿管殘余尿量少于對(duì)照組，膀胱功能優(yōu)于對(duì)照組. 以上兩項(xiàng)研究最顯著的特點(diǎn)是留置尿管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這可能是造成膀胱空虛下拔管的不利因素.

4.2膀胱主動(dòng)充盈與被動(dòng)充盈下拔管比較 膀胱主動(dòng)充盈需要患者大量飲水，待患者自然產(chǎn)生尿意時(shí)拔管；膀胱被動(dòng)充盈需要護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑向膀胱內(nèi)灌注一定容量的液體，使膀胱在短時(shí)間內(nèi)快速充盈而產(chǎn)生排尿反射后拔管. 對(duì)兩種情況下拔管的比較，目前存在爭(zhēng)議. 候自梅[20]研的研究中向膀胱內(nèi)灌注溫生理鹽水后拔管，首次排尿時(shí)間(6.3±3.8)min，首次排尿量(124.2±47.2)mL；而膀胱主動(dòng)充盈下拔管，首次排尿時(shí)間(20.0±5.5)min, 首次排尿量(26.7±12.5)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且被動(dòng)充盈下拔管排尿成功率較高. 廖蘇芳[21]對(duì)主動(dòng)充盈和0.02%呋喃西林溶液被動(dòng)充盈膀胱進(jìn)行拔管比較，結(jié)果采用呋喃西林溶液灌注膀胱后拔除尿管，能提高拔除尿管后自然排尿成功率. 這是由于呋喃西林溶液可用于皮膚、黏膜的局部消毒，減輕了尿道的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)了排尿. 顯而易見，膀胱被動(dòng)充盈憑借快速建立的排尿反射，使患者即刻排尿. 同時(shí)沖洗液潤(rùn)滑尿道減輕了尿管對(duì)尿道黏膜的刺激，減少了拔管后尿道刺激癥狀，降低了尿潴留的發(fā)生[22]. 另外沖洗液的流動(dòng)還可能會(huì)起到清除尿管表面導(dǎo)尿管生物被膜(biofilm,BF)的作用[23]，膀胱主動(dòng)充盈存在患者飲水意愿及習(xí)慣不同、飲水量的多少很難把握，膀胱充盈時(shí)間不確定等問題，致使拔管后首次排尿時(shí)間延長(zhǎng). 有人認(rèn)為，膀胱主動(dòng)充盈作為外源性刺激破壞了尿管的密閉性，反而誘發(fā)了泌尿系感染[24].

5不同拔管方法比較

手術(shù)患者留置導(dǎo)尿常選擇麻醉后施行，麻醉后尿道松弛，同時(shí)石蠟油的潤(rùn)滑使尿管對(duì)尿道的摩擦降到最低；而拔除尿管時(shí)，尿管失去了潤(rùn)滑劑的作用致尿管與尿道粘貼，氣囊排空后其皺褶對(duì)尿道的摩擦增大，使尿管拔除后引發(fā)尿道疼痛甚至血尿，繼發(fā)尿潴留. 馬超群等[25]對(duì)留置尿管(3～14 d)的老年患者在膀胱充盈時(shí)將滅菌后的開塞露注入膀胱，抽出尿管氣囊內(nèi)的液體后再回注0.5 mL生理鹽水，使塌陷的氣囊恢復(fù)光滑，囑患者做排尿動(dòng)作，尿管隨尿液排出而自然脫出，顯著降低了老年患者拔管后尿潴留、尿道損傷的發(fā)生率. 另一種新方法拔尿管則是用剪刀將尿管氣囊注入端完全剪斷，待氣囊內(nèi)的液體自由流盡后將尿管緩慢拔出. 降低了尿道損傷的發(fā)生率[26].

綜上所述，留置尿管的拔除應(yīng)平衡避免感染和避免排尿障礙這兩個(gè)因素. 縮短留置尿管時(shí)間、盡早拔除尿管無(wú)疑是降低尿路感染的關(guān)鍵措施，但是否會(huì)影響拔管后尿潴留，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn). 對(duì)于術(shù)后短期留置尿管是否夾管，目前存在爭(zhēng)議. 有兩項(xiàng)研究[12-13]認(rèn)為，術(shù)后短時(shí)間留置尿管沒有夾管訓(xùn)練的必要性，夾管訓(xùn)練與尿潴留無(wú)相關(guān)性，但研究中沒有對(duì)膀胱殘余尿量進(jìn)行測(cè)量，仍有待于進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持. 改良尿管拔除方法、不同拔除時(shí)機(jī)在一定程度上降低了拔管后尿道不適疼痛及尿潴留的發(fā)生率. 但臨床中尚無(wú)統(tǒng)一做法，也不能進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定.

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Research progress on extubation of short-term postoperative indwelling catheter

JINShu-Xia,GAOMei-Li

Pelvic Surgery, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010030, China

【Abstract】This study reviews the different extubation time of short-term post-operative indwelling catheter for different diseases, the impact of removing catheter on urination in different time, the necessity of tube-griping training before extubation, the influence of on-demand clipping and timing clipping on urination after extubation, the difference between extubation during bladder filling and bladder empty, the difference between extubation during active filling and passive filling, as well as the effects of different extraction methods on urination, in order to provide basis for how to shorten the time of the indwelling catheter after operation, decrease urinary tract infection, and reduce urinary retention.

【Keywords】postoperation; indwelling catheter; extubation; urinary retention

文章編號(hào)：2095-6894(2016)04-73-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-08

作者簡(jiǎn)介：金淑霞. 本科，副主任護(hù)師. 研究方向：骨科護(hù)理. E-mail: 1210242872@qq.com 通訊作者：高美麗. E-mail: 1210242872@qq.com

【中圖分類號(hào)】R472.9+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A