孫氏手術治療急性A型主動脈夾層21例臨床分析*

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孫氏手術治療急性A型主動脈夾層21例臨床分析*

馬超，法憲恩#，王宏山，高成山

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

關鍵詞孫氏手術；急性主動脈夾層，A型；手術治療

急性A型主動脈夾層發病迅速，病情緊急，若非手術治療，預后極差，48 h內病死率為50%，1周內約70%，2周內可達90%[1]。近些年來隨著CT血管造影(CTA)的普及及疾病防范意識的提高，很多患者都能夠得到明確的診斷和治療[2]。在主動脈夾層的外科治療中，孫氏手術已逐步取代傳統單純升主動脈置換術，成為主流手術。2014年10月至2015年6月，鄭州大學第二附屬醫院共對21例急性A型主動脈夾層患者按照孫氏手術進行治療，效果顯著，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料21例急性A型主動脈夾層患者均于入院時經CTA及超聲心動圖檢查確診，其中女6例，男15例；年齡37～77(55.3±9.4)歲；入院檢查D-二聚體0.48～51.49(14.07±12.64) mg/L；合并高血壓15例(71.43%)，血壓范圍(62～200)/(42～88) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);合并冠心病6例(28.57%),糖尿病2例(9.52%)，均為2型糖尿病,馬凡綜合征2例(9.52%),妊娠1例(4.76%),腦卒中1例(4.76%),肺炎1例(4.76%),腎結石1例(4.76%)。

1.2手術方法所有患者入院確診后，立即進行急診孫氏手術[3]。游離右側腋動脈，經右側腋動脈或右側腋動脈加單側股動脈插管，右心房插腔房管，右上肺靜脈插入左心引流管，經冠狀靜脈竇插入逆灌管，在全身降溫至鼻咽溫20 ℃后，開始停循環，經右側腋動脈單側選擇性腦灌注[流量 5 mL/(kg·min)]，頭保持低位并加用冰袋，遠端于左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間橫斷主動脈弓，并于弓部三大分支根部橫斷各分支血管，4-0 prolene線連續縫閉左鎖骨下動脈根部殘端，遠端降主動脈置入象鼻支架血管，采用3-0 prolene線對帶四分支人工血管遠端與支架血管近端以及自體血管壁進行連續縫合、端端吻合，吻合完成后恢復全身流量，依次吻合左頸總動脈、左鎖骨下及無名動脈，近端行Bentall術或根部血管經“三明治”技術加固后單純行升主動脈替換，在完成左頸總動脈吻合后，充分排氣、開放主動脈，電擊使心臟復跳，待鼻溫升至37.5 ℃、肛溫35 ℃時便可逐步撤去體外循環，在復溫過程中嚴密檢查出血點，及時處理活動性出血，停機后進行血液回收，在關胸時觀察血管擺放位置，及時處理，避免血管受壓、折疊。手術過程中使用帶四分支人工血管的灌注分支、右腋動脈插管，分別對上、下半身進行灌注，保護大腦和脊髓。術中同時使用冠狀動脈順行灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注對心肌進行保護。

1.3術中情況主動脈內膜撕裂破口位置位于升主動脈者15例(71.43%)，降主動脈近心端4例(19.05%)，主動脈弓部1例(4.76%)，多個破口1例(4.76%)。同期合并Bentall術14例(66.67%)，冠脈搭橋術4例(19.05%)，主動脈瓣成形術2例(9.52%)。患者體外循環時間115～420(170.15±42.13) min；主動脈阻斷時間45～125(105.21±19.25) min；深低溫停循環時間16～26(19.67±2.13) min；選擇性腦灌注時間19～65(21.25±16.21) min；手術時間410～700(519.14±82.47) min。所有患者手術均順利完成。

1.4術后情況術后呼吸機輔助呼吸時間16～456(105.62±123.44) h；CSICU停留時間2～19(6.71±4.50) d；住院時間7～33(22.57±6.01) d；術后30 d內院內死亡2例(9.52%)，1例死因為嚴重的肺部感染合并膿毒血癥，1例術后腎功能衰竭進行性加重致多臟器功能衰竭死亡；術后出現明顯精神癥狀5例(23.81%)，其中連續昏迷2例，譫妄2例，癲癇1例，均使用脫水療法治療，癥狀改善明顯；出現急性腎功能衰竭2例(9.52%)，均行床旁腎透析治療得以恢復；腦梗死1例(4.76%)，進行持續康復治療；術后肺部感染氣管切開4例(19.05%)，2例效果較好，另外2例感染加重，后轉院治療；術后出現四肢癱瘓1例(4.76%)，至出院仍無明顯改善。經CTA復查，所有患者手術成功，且均未二次開胸。

1.5隨訪情況出院19例患者，隨訪時間2～8個月，出現心包積液2例(10.53%)，分別于術后1.5個月和2個月再次入院治療，治療效果理想，康復出院；1例(5.26%)在術后3個月來診，表現為下肢麻木、疼痛，雙下肢功能障礙，考慮術中傷及脊柱動脈，后轉院治療；其余患者隨訪期間未出現明顯異常。

2討論

急性A型主動脈夾層起病急驟，病情兇險，若不進行手術治療，病死率極高[4]。對于胸腹劇烈疼痛卻無明顯心梗征象的患者要提高警惕，盡可能及早進行CTA檢查避免誤診[5]。急性A型主動脈夾層一經確診應即刻手術治療。

在A型主動脈夾層急性期，血管周邊組織脆弱，縫合困難，術后不可逆并發癥等增加了手術的危險性。目前有專家[6]認為，對于急性A型主動脈夾層，應以保住生命為手術主要目的，采用較簡單的手術方式(即行升主動脈人工血管替換或升主動脈加部分主動脈弓置換)僅顧及了近期效果，主要適合高齡患者群體，對于年輕(<70歲)、馬凡綜合征等患者，其弓部以及降主動脈遠端殘留的假腔仍然會出現慢性擴張，往往需要再次手術，而再次手術病死率高。所以最大限度地消除夾層假腔是臨床醫師追求的目標。Kato等[7]提出使用帶四分支人工血管替換撕裂的升主動脈及主動脈弓，同時把人工支架血管置入降主動脈治療急性A型主動脈夾層。我國專家孫立忠等[8-10]在此基礎上，提出了全弓替換加支架象鼻術治療急性A型主動脈夾層，住院病死率降至4.73%，二期再次手術率為2.34%。

孫氏手術切口大，吻合口、置入人工血管較多[11]，此術式關鍵之一是能否及時有效地處理組織出血。該組患者在置入人工血管后，常規使用牛心包片或者殘存的主動脈壁對人工血管進行包裹，同時與右心房進行分流操作，在包裹處周邊使用止血材料加壓，減少了術中出血，縮短了手術時間，術后均未二次開胸。術后肺部并發癥主要表現為低氧血癥，可能由于術中體外循環、深低溫停循環時間過長，肺表面活性物質被破壞而引起；而大量的輸血可導致肺毛細血管微栓栓塞，也會造成術后低氧血癥。應對措施包括體外循環時應用微孔過濾器、一氧化氮吸入、呼氣末正壓通氣，加強護理隔離、積極預防感染等手段，以恢復肺功能。

選擇性腦灌注技術可減少腦并發癥的發生，提高手術的安全性[12]。右腋動脈插管不僅可以在術中滿足全身體外循環，在停循環時也能保證腦部的血液供應。但神經系統并發癥發生與多種因素有關，如術中氣栓、血管病變、動脈硬化斑塊脫落、血栓等，所以選擇性腦灌注技術并不能完全避免神經系統并發癥的發生[13]。該組5例(23.81%)患者術后發生神經系統并發癥。應對方法：常規一次性甲潑尼龍靜脈注射10 mg/kg；甘露醇脫水125 mL/次，每6 h 1次，直至患者清醒；應用腦神經營養藥；對癥支持療法等。

該組術后30 d內死亡比例(9.52%)高于孫立忠的報道(4.73%)[14]，可能與樣本數量少、經驗不足、術后護理相對不完善有關。

通過回顧分析，作者認為，孫氏手術治療急性A型主動脈夾層效果確切；總體來說，該組患者術后生存率、并發癥發生率達到了期望的效果，但仍有上升空間，這需要外科醫師手術量的進一步積累。

參考文獻

[1]李明,法憲恩,楊景學,等.急性主動脈夾層患者血漿細胞因子及內毒素水平測定[J].鄭州大學學報(醫學版),2014,49(1):80

[2]管生,韓新巍,王艷麗,等.64層容積CT對主動脈夾層的術前診斷及介入術后療效評估的價值[J].鄭州大學學報(醫學版),2007,42(5):927

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[13]陳雷,葛翼鵬,朱俊明.累及主動脈弓的急性Stanford A型主動脈夾層孫氏手術后院內死亡的危險因素分析[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(9):532

[14]SUN LZ,QI RD,ZHU JM,et al.Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new "standard" therapy for Type A dissection involving repair of the aortic arch?[J].Circulation,2011,123(9):971

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：心血管疾病的基礎與臨床，E-mail：mcatsqsdfive@163.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.032

*國家自然科學基金資助項目81241003；河南省衛生科技創新型人才工程衛生科技領軍人才資助項目；河南省教育廳科學技術研究重點項目資助計劃資助項目12A320026；河南省科技創新杰出人才計劃資助項目104200510007；鄭州市科技創新人才培育計劃領軍人才資助項目10LJRC175