食管胃結合部癌外科治療原則與問題探討

朱元增,吳 剛,張建成,韓明洋,閆文鋒,張 涵

(河南省人民醫院胃腸外科，河南 鄭州 450003)

食管胃結合部癌外科治療原則與問題探討

朱元增,吳 剛,張建成,韓明洋,閆文鋒,張 涵

(河南省人民醫院胃腸外科，河南 鄭州 450003)

食管胃結合部癌發病率逐年上升，對其早期診斷困難、惡性程度高、易發生胸腹腔淋巴結轉移。80%以上的食管胃結合部癌患者發現時已是進展期，預后差，5 a生存率低于30%。本文著重從手術入路、胃的切除范圍、淋巴結清掃范圍、腹腔鏡手術的適應證、是否保留脾臟5個方面，探討該病外科治療中存在的爭議和共識，以指導臨床工作的規范開展。

食管胃結合部癌；外科治療；原則；問題

近年來，我國胃癌發病率逐年下降，但食管胃結合部癌的發病率卻逐年上升。據統計，2005年至2009年,我國食管癌高發區,林州、磁縣、肥城和鹽亭共上報賁門癌發病4 560例。其中新發病例數的總和也從2005年的702例上升到2009年的1 102例,增幅達56.98%,平均每年新增病例比例高達11.40%[1-4]。食管胃結合部癌的病理類型有鱗癌和腺癌，以腺癌為主。對于食管胃結合部腺癌,現公認的分型是1987年Siewert等[5]根據該區域解剖特點提出的：Siewert Ⅰ型：腫瘤中心位于齒狀線上方1～5 cm，常由食管黏膜腸化，如Barrett食管造成；Siewert Ⅱ型：腫瘤中心位于齒狀線上方1 cm到齒狀線下方2 cm之間；由賁門上皮發生；Siewert Ⅲ型：又稱為賁門下癌，腫瘤中心位于齒狀線下方2～5 cm之間。

食管胃結合部癌解剖部位特殊，解剖結構復雜，腫瘤位于胸腔和腹腔結合處，淋巴引流可向縱隔和腹腔2個方向引流，因此具有早期診斷困難、惡性程度高、易發生胸腹腔淋巴結轉移的特點。本文著重從以下5個方面探討該病外科治療中存在的爭議和共識，期待盡快形成共識和標準，以指導臨床工作的規范開展。

1 經胸與經腹入路

食管胃結合部癌的手術治療是采取經胸入路還是經腹入路，一直存有爭議。Hulscher等[6]對比了經胸和經腹手術入路治療Siewert Ⅰ、Ⅱ型食管胃結合部癌的相關資料，表明經胸手術的并發癥發生率明顯高于經腹手術，雖然2組患者總的生存率差異無統計學意義，但有明顯的趨勢顯示經胸入路患者的預后優于經腹入路。Siewert Ⅰ型病例經胸手術較經腹手術可以獲得更好的5 a生存率。因此，建議Siewert Ⅰ型采用經胸入路手術。梁寒[7]報道對于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌，需清掃賁門左(No.1)、賁門右(No.2)、胃小彎(No.3)、胃左動脈(No.7)、肝總動脈前(No.8a)、腹腔動脈干(No.9)及脾動脈近端(No.11p)淋巴結。經腹入路清掃以上淋巴結更加方便、徹底，也可完成全胃(包括遠端食管)切除，與經胸入路相比，經腹部入路手術可以顯著減少手術并發癥，提高遠期生存率。因此經腹入路更加合理。

2 近端胃切除與全胃切除

日本《胃癌治療指南》第3版對胃切除范圍做了明確規定：根據腫瘤不同生長方式，近端切緣距病灶至少3～5 cm，腫瘤侵犯食管時可以不必遵循5 cm切緣原則。標準的根治性胃切除手術范圍應該包括2/3以上胃，淋巴結清掃范圍達到D2。對于胃上部腫瘤而言，標準胃癌根治術包括全胃切除+D2淋巴結清掃。近端胃大部切除僅適合于T1N0M0病例,切除后殘胃應保存1/2以上。因此，理論上當腫瘤據賁門距離<5 cm時，進展期胃癌采取標準根治手術時需要行全胃切除，保障切緣陰性。

3 淋巴結清掃范圍

2014年5月，日本胃癌學會發布了第4版《胃癌治療指南》[8]，使胃癌治療的基本原則和概念更清晰、更科學化。其限定了不同位置的胃體、賁門、胃底癌標準淋巴結清掃(D2)范圍[9]。胃體中上1/3癌及Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部癌標準淋巴結清掃范圍應該包括No.1、No.2、No.3、No.4(No.4sa、No.4sb、No.4d)、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11p、No.11d，如果腫瘤侵犯2個以上分區，還應該包括No.5、No.6、No.12a淋巴結。日本胃癌學會和日本食管學會針對長徑4 cm以下食管胃結合部癌的淋巴結轉移，于2012、2013年進行全國調查，集聚273個單位3 177例的數據。調查回顧了2001至2010年間的手術病例，基于腫瘤浸潤深度的切除標本組織學所見，制訂了長徑4 cm以下食管胃結合部癌的淋巴結清掃流程圖，暫定了淋巴結清掃的基準：1)向上縱隔轉移度低，清掃的意義尚不明確；2)行頸部的淋巴結清掃頻度不高，清掃的意義尚不明確。但是，清掃的淋巴結陽性的患者中也存在長期生存的病例，這是以后應研究的課題；3)對于食管胃結合部癌病例行裂孔周圍和下縱隔淋巴結的清掃頻度和淋巴結轉移率都不是很高；4)頸部及上、中縱隔的清掃頻度不高，清掃的意義尚不明確。

4 腹腔鏡與開腹手術

腹腔鏡手術治療早期胃癌已有20 a的歷史。腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術的比較研究結果顯示，前者腸道功能恢復快、住院時間短，但手術時間長，術后并發癥與開腹手術差異無統計學意義。日本內鏡外科學會制定的第14版《胃癌處理規約》規定，Ⅰc期胃癌推薦行腹腔鏡下遠端胃切除術(推薦度B)，術后短期效果的優越性、小規模的前瞻性試驗和解析顯示，熟練的外科醫生的Ⅱ期試驗(JCOG0703)是安全的，但也有研究發現經驗較少時術后并發癥多，各單位應依熟練程度設定基準。關于長期效果，日本和韓國關于生存率、生活質量的大規模前瞻性研究(JCOG0912、K2ASS01)正在進行中，待其結果。對于進展期胃癌安全性和長期效果的前瞻性臨床研究(JLSSG0901)正在進行中，目前，Ⅱc期以上的胃癌，腹腔鏡下遠端胃切除尚缺乏推薦的根據。進展期胃癌還存在著疑問，獲得廣泛認可的是：浸潤深度在T2以內的；屬于臨床研究探索的：腫瘤侵及漿膜，但浸潤面積<10 cm2；伴肝或腹腔轉移的姑息性胃切除；不適宜腹腔鏡手術的則是：胃癌伴大面積漿膜受侵，腫瘤直徑>10 cm2，淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管，腫瘤與周圍組織廣泛侵犯。李國新教授發起、組織的中國首個腹腔鏡治療局部進展期胃癌多中心RCT研究CLASS-01，2012年9月至2014年1月期間，納入遠端胃癌(cT2～4aN0～3M0)受試者607例，腹腔鏡組和開腹組D2淋巴結清掃完成率相似(97.4%vs98.3%；P=0.591)，術中并發癥(5.8%vs4.3%；P=0.402)、術后并發癥(18.8%vs14.7%；P=0.175)和死亡率(0.6%vs0.0%；P=0.499)均相近。結果表明，有經驗的外科醫生實施腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療局部進展期胃癌是技術可行、安全的。該研究還將繼續隨訪觀察2組患者的長期腫瘤學療效。

5 切脾與保脾

胃上部癌的脾門淋巴結轉移率為15.0%～20.0%，淋巴結清掃并脾切除患者，獲得5 a以上的長期生存的比例為20.0%～25.0%。日本對于胃上部進展期癌主張全胃合并脾切除。第4版《胃癌治療指南》中推薦對于胃上部大彎側癌進行聯合脾切除。但是為完整清掃No.10、No.11淋巴結而采取的脾切除手術，其療效和風險也一直存在爭議[10]。歐美國家認為聯合脾切除增加了胰腺炎、胸腔積液、腹腔膿腫、傷口感染、胰漏、腸梗阻和吻合口漏等手術并發癥發生率與病死率。歐洲前瞻性的RCT臨床研究[11-12]顯示，胃癌手術并發癥發生率，保脾組為28．0%，聯合脾臟切除組為54.0%；手術死亡率，保脾組為4.0%，聯合脾臟切除組為16.0%。聯合脾臟切除組的手術并發癥發生率和死亡率均高于保留脾臟組。韓國Yu等[13]進行的RCT研究也未能證實合并脾切除使患者在術后并發癥、預后方面獲得益處。因此，對于無其他臟器浸潤的上部癌主張全胃切除為標準術式。保脾全胃切除是安全可行的，且能滿足根治要求。目前，針對該問題的日本JCOG0110實驗的研究[14]正在進行中，術后并發癥發生率在保留脾組為16.7%,聯合脾臟切除組為30.3%，手術死亡率相近。生存率的解析尚無結果，有待于其結論。

綜上所述，對于食管胃結合部癌的診治應遵循基于準確臨床分期的個體化、規范治療。包括選擇適當的手術入路、恰當的食管及胃的切除范圍、規范的淋巴結清掃范圍、腹腔鏡胃癌手術適應證的準確把握和選擇。至于是否保留脾臟，需根據患者的腫瘤位置、大小、侵犯程度、醫生的手術技巧來綜合判斷。腹腔鏡手術治療進展期食管胃結合部癌的適應證和保留脾臟的脾門淋巴結清掃應當是以后一個時期的研究熱點和重點。

[1] 牛欣.我國食管癌高發區食管胃交界部腫瘤的發病趨勢、高發位點常規活檢的必要性評估及與胃食道反流關聯的Meta分析[D].北京：北京協和醫學院，2014.

[2] Dolan K,Sutton R,Walker SJ,et al. New classification of oesophageal and gastric carcinomas derived from changing patterns in epidemiology[J].Br J Cancer,1999,80(5/6):834-842.

[3] Hasegawa S,Yoshikawa T,Cho H,et al.Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and western countries? The incidence and clinicopathological features at a Japanese high-volume cancer center[J].World J Surg,2009,33(1):95-103.

[4] 陳萬清，張思維,陳志峰.中國食管癌胃癌高發區賁門癌流行趨勢分析[J].中國腫瘤，2008，17(12)：998-1000.

[5] Siewert JR,H?lscher AH,Becker K,et al. Cardia cancer: attempt at a therapeutically relevant classification[J]. Chirurg,1987,58(1):25-32.

[6] Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

[7] 梁寒.經腹全胃切除術治療食管胃結合部癌合理選擇[J].中國實用外科雜志,2014,34(7):614-616.

[8] 胡祥.2014年第4版日本《胃癌治療指南》更新要旨[J].中國實用外科雜志,2015,35(1):16-19.

[9] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)[J].Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

[10]胡祥.胃癌根治術式選擇與原則[J]. 中華普外科手術學雜志(電子版)，2013，7(1):4-9.

[11]Bonenkamp JJ,Songun I,Hermans J,et al．Randomised comparison of morbidity after D1and D2dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients[J].Lancet,1995,345(8952):745-748.

[12]Cuschieri A,Fayers P,Fielding J,et al．Postoperative morbidity and mortality after D1and D2resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group[J].Lancet,1996,347(9007):995-999.

[13]Yu W,Choi GS,Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer[J].Br J Surg,2006,93(5):559-563.

[14]Sano T,Yamamoto S,Sasako M,et al. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma: Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF[J].Jpn J Clin Oncol,2002,32(9):363-364.

河南省科技廳基礎與前沿技術研究計劃項目(編號：132300410450)

朱元增(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胃腸道腫瘤的基礎與臨床研究。E-mail：13623859639@163.com

孫培春(1962-)，男，博士，主任醫師，主要從事胃腸道腫瘤的基礎與臨床研究。E-mail：sunpeichun@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.029

[文獻標識碼]A [文章編號]1673-5412(2016)06-0538-03

2016-02-23)