重癥急性胰腺炎并發胃腸功能障礙的治療與護理進展

李建萍　周璇　陳翠

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·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎并發胃腸功能障礙的治療與護理進展

李建萍周璇陳翠

重癥急性胰腺炎(SAP)發病急，進展兇險，可引起一個或多個器官功能障礙，病死率高[1]。胃腸功能障礙是SAP最常見的并發癥，包括胃腸動力障礙及胃腸黏膜屏障功能損害。研究表明[2]胃腸動力障礙早期表現為胃排空減慢、十二指腸運動遲緩和麻痹性腸梗阻等。胃腸功能障礙治療的效果直接影響SAP的發展及轉歸。Wilmore等[3]提出“腸道是外科應激的中心器官”觀點，認為胃腸功能障礙是MODS的始發因素，早期干預可提高SAP的預后[4]。本文就SAP并發胃腸功能障礙的發病機制、治療與護理研究進展綜述如下。

一、SAP并發胃腸功能障礙的機制

1．炎性因子：各種細胞因子相互間產生級聯反應，導致腸黏膜及細胞外基質破壞，平滑肌功能紊亂和腸肌叢神經元損傷。大量文獻報道[5-7]胃腸運動功能障礙與炎性細胞因子IL-1、IL-6及TNF-α密切相關。SAP時炎性因子釋放，產生毒性脂質代謝產物等，造成平滑肌細胞的結構和功能破壞[8]。

2．胃腸激素紊亂：胃腸激素是胃腸動力的主要調節因素，是由胃腸道黏膜上散在分布的內分泌細胞分泌的高效能生物活性物質。Wang等[9]報道，SAP患者胃腸功能障礙可能是胃腸激素變化的綜合效應導致的全結腸轉運減慢，最終發生胃腸動力紊亂。與胃腸功能障礙有關的激素包括胃動素(motilin，MTL)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、血管活性腸肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)、P物質(substanceP，SP)、內皮素(endothelin，ET)等[10]。

3．胰腺炎相關性腹水：Gutierrez等[11]研究發現SAP患者常有胰液外溢至腹腔。胰酶及其作用于組織細胞后釋放導致入血的毒性產物使血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，血漿成分進入腹腔從而產生大量的炎性腹水。劉殿剛等[12]的實驗證實腹水中含有大量消化酶、血管活性物質、壞死組織及其崩解產物，這些產物可引起胃腸動力抑制和胃腸電節律紊亂。

4．一氧化氮：一氧化氮作為一種抑制性胃腸道非腎上腺非膽堿能神經元傳遞介質，在胃排空的腸壁機械感受器和化學感受器的反饋調節中起著重要作用。劉穎等[13]研究認為過量的一氧化氮可耗竭神經元細胞的能量儲備，造成肌間神經、黏膜下神經元損傷，進而導致胃腸動力異常。

5．腸道細菌：SAP伴胃腸動力障礙時腸道內細菌和毒素排泄障礙，腸道內致病菌過度生長繁殖，造成菌群失調，加重胃腸道障礙功能損害，同時增強腸黏膜通透性。Sharma等[14]研究表明SAP早期腸道屏障破壞導致腸道細菌易位和內毒素經腸壁吸收增多。內毒素能激活單核巨噬細胞、肥大細胞、中性粒細胞等，引起炎癥因子的釋放，形成腸源性內毒血癥。

6．缺血再灌注損傷：缺血時黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤大量累積于腸道組織。再灌注時在黃嘌呤氧化酶的作用下，大幅增加的氧分子與次黃嘌呤反應產生大量氧自由基，導致細胞膜過氧化反應，從而損傷細胞的結構與功能[15]。這些變化將增加毛細血管的通透性，對腸黏膜造成損傷。

7．Cajal間質細胞損傷：Cajal間質細胞主要分布于消化道自主神經末梢和平滑肌細胞之間。胃腸道的慢波由Cajal間質細胞起搏，并對胃腸道的蠕動起重要的調控作用。Zhou等[16]實驗證明，急性壞死性胰腺炎大鼠并發腸梗阻時可發現Cajal間質細胞損傷。

二、SAP并發胃腸功能障礙的治療進展

早期診斷及合理治療胃腸道功能障礙是改善SAP預后的關鍵，臨床上常采用中西醫結合、多種方案聯合治療[5]。

1．常規治療：禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，早期液體復蘇，改善微循環，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡，防治感染，吸氧，解痙、止痛、鎮靜藥物以保護重要器官的功能[17]以及早期血濾治療去除炎癥遞質等是SAP并發胃腸功能障礙時的常規治療方法。

2．中藥鼻飼：馮青青等[18]研究發現，在常規治療的基礎上聯合大黃灌胃等措施能有效促進SAP胃腸功能的恢復，值得臨床推廣應用。肖都等[19]和鄭世華等[20]研究表明，大黃經鼻空腸管灌入空腸的治療效果優于經鼻胃管灌入胃的效果。李寶賢等[21]和羅余系[22]通過對照試驗發現，大承氣湯加味灌胃也可加速恢復SAP患者的胃腸功能，緩解臨床癥狀，縮短療程。劉曦等[23]研究發現，經鼻胃管注入泛影葡胺治療急性胰腺炎所致麻痹性腸梗阻，促進排便、減輕腹脹效果顯著，可有效緩解腸梗阻。

3．中藥灌腸：近年研究[24-26]表明，大黃顆粒、柴芩承氣湯(即柴胡15 g、黃芩15 g、厚樸15 g、枳實15 g、生大黃20 g、芒硝20 g，每劑煎成300 ml的中藥煎劑)、大柴胡湯(即柴胡12 g、大黃12 g、枳實15 g、黃芩10 g、清半夏10 g、白芍10 g)保留灌腸輔助治療SAP也具有較好的療效，患者腹痛、腹脹緩解時間、自主通便時間明顯短于對照組。Zhao等[27]研究證實大承氣湯灌腸可有效促進腸蠕動，縮短麻痹性腸梗阻的時間和減少感染性并發癥的發生率。對于灌腸的時機，姚圣華等[28]隨機分組試驗發現，12 h治療組在腹痛緩解所需天數、住院天數與住院費用等方面均優于72 h治療組。對于灌腸的體位，時華[29]通過對照試驗研究發現，改良體位(左側臥位-右側臥位-平臥位)保留灌腸比傳統左側臥位更有助于大黃等中藥進入結腸，減少刺激直腸引起排便反射，延長藥液在腸道內的保留時間，使藥物與腸黏膜充分接觸，改善藥物保留灌腸的效果。

4．中藥外敷：孫冰強等[30]和尚惺杰等[31]研究表明大黃聯合芒硝腹部外敷能有效促進SAP患者胃腸功能恢復，調節機體免疫力。江麗萍等[32]研究發現，生大黃穴位貼敷聯合鼻飼可縮短麻痹性腸梗阻持續時間,促進腸蠕動恢復,減少并發癥,提高綜合療效，且操作方便。

5．針刺療法：施云軍等[33]研究發現，針灸取天樞與大腸俞，配巨虛，疏通腑氣，則傳導功能恢復；曲池、合谷瀉大腸腑氣；腑會中脘通降腑氣；足三里、內關和胃氣，通胃腑，促進胃腸功能恢復，支溝宣通三焦氣機。諸穴合用，調理胃腸功能，行氣止痛，增強胃腸動力，恢復蠕動功能。治療先下腸道后上腸道，使毒素及排泄物排出體外，促使全腸蠕動功能恢復。張華[34]在針刺足三里的基礎上，予以新斯的明足三里注射治療，興奮胃腸道平滑肌，促腸蠕動和排氣，改善腸麻痹癥狀療效確切。王新宇等[35]研究發現電針輔助治療能有效縮短患者全結腸及各節段的結腸轉運時間，胃腸動力明顯加快。

6．短波療法：任平[36]報道在常規治療基礎上，采用超短波并中頻電治療，可起到盡早通氣排便的作用，較好地改善患者的腸麻痹狀態。

7．早期腸內營養：早期全胃腸外營養(TPN)符合臨床治療需要，注意補充谷氨酰胺制劑。趙慧敏等[37]研究表明，靜脈滴注丙氨酰-谷氨酰胺能有效防治SAP患者腸功能衰竭的發生。但長期禁食又將導致腸黏膜結構和功能完整性破壞，SAP患者應盡早恢復腸內營養。腸內營養(EN)可調節腸內菌群平衡，改善患者營養狀況，提高機體免疫力，被廣泛應用于SAP臨床治療[38]。在EN營養的時機選擇上，李建萍等[39]研究認為，待患者循環相對穩定，有腸鳴音，腹脹減輕的前提下實施鼻空腸管營養對降低院內感染率、縮短病程等有更積極的作用。早期鼻空腸EN有助于保護SAP患者腸黏膜屏障功能，改善患者營養狀況，從而促進患者恢復。Wan等[40]研究發現大黃聯合早期腸內營養支持對于SAP患者的腸功能恢復、抑制全身炎癥反應和疾病的發展有明顯的作用。

三、SAP并發胃腸功能障礙的護理進展

1．病情監測：Greenberg等[41]在臨床實踐指南中提出，對診斷明確的SAP患者應轉至監護室進行多器官功能的監護，持續液體復蘇。護理人員應嚴密監測SAP患者的生命體征，認真傾聽患者的主訴，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音情況，觀察肛門有無排氣、排便，早期判斷有無麻痹性腸梗阻的發生。密切觀察患者的腹壓，若出現異常及時報告醫師[42]。

2．腹痛護理：SAP的患者由于胰液外漏，常常導致腰背部及腹部的劇烈疼痛。疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。腹痛時可協助患者取彎腰、屈膝側臥位，有節律地按摩腹部，以減輕疼痛[43]。告知患者絕對臥床休息，以降低機體的代謝，增加臟器血流量，促進組織和體力恢復。也可遵醫囑給予止痛藥，重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南[44]推薦在嚴密觀察病情的情況下，可注射鹽酸哌替啶，但不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，以免收縮壺腹乳頭括約肌，誘發或加重腸麻痹。

3．腹脹護理：遵醫囑給予相應的藥物(如大黃、柴胡湯)鼻飼或者灌腸，鼻飼應優先選用鼻空腸管[19]，鼻飼后夾閉導管1～2 h。灌腸采取改良體位[29]更有利于藥物的保留，同時注意灌腸的溫度和速度，以減少患者的不適。張華芳[42]通過研究發現，對患者的腹部進行按摩，以臍部為中心環形按摩，力度由輕到重，再由重到輕，可促進腸道蠕動，但此方法在急性反應期應慎重。另外可點按、揉動患者的足三里和合谷穴，取穴正確，手法由輕到重，指壓時應朝小指方向用力，以刺激腸道，恢復腸蠕動。

4．營養支持：急性期嚴格禁食、禁水，注意口鼻腔的護理。腸功能未恢復前，可酌情選用TPN，使機體達到正氮平衡，利于組織修復。一旦患者病情穩定，腸道功能恢復時，應及早給予腸內營養[45]。腸內營養遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由緩到快的原則，逐漸達到患者所需的量及濃度要求[46]。

5．心理護理：SAP是臨床常見的急癥，但由于大多數患者平素體健，對突如其來的劇烈腹痛、惡心、嘔吐、呼吸困難等有極度的恐懼感，患者無論身體上還是心理上都將承受著巨大的壓力，醫護人員應給予更多的人文關懷，不僅及時和患者及家屬做好溝通，還應改善周圍環境，如監護室的噪音、燈光、溫濕度等[47]，真正體現人文關懷。

SAP發生胃腸功能障礙是多種因素綜合作用的結果[1]，早期診斷、積極控制原發病、密切監護、多方案聯合治療與護理胃腸功能障礙，對預防和減少SAP全身并發癥、影響疾病進程和預后、減輕患者痛苦，顯得尤為重要。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.017

上海市護理學會科研基金(2015M5-B04)

200433上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

李建萍，Email：jerry_lijp@163.com

2016-02-30)