單孔胸腔鏡下肺葉切除術圍術期護理體會

王倩　王萍　王麗嬌　王振華　原艷　譚曉駿

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單孔胸腔鏡下肺葉切除術圍術期護理體會

王倩王萍王麗嬌王振華原艷譚曉駿

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫院胸外科

【關鍵詞】單孔胸腔鏡；肺葉切除術；圍術期護理

1990年Lewis將胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS)技術應用于胸外科[1-2]，經過20多年的發展，胸腔鏡技術迅猛發展，尤其是單孔VATS更具有創傷更小、痛苦少、且恢復更快的優勢，是未來胸科微創外科的一個發展方向。本院自2015年7月到2015年11月對26例符合條件的患者實施了單孔胸腔鏡肺葉切除術，取得良好的效果，現將圍手術期護理要點總結報道如下。

臨床資料

本組26例，男15例，女11例，年齡37～71歲，平均(50±3.2) 歲。肺癌12例，肺結節5例，肺大皰9例。患者心肺功能均能耐受單孔VATS的一側肺葉切除術手術。 手術種類：左下肺葉切除9例，右上肺葉切除8例，右下肺葉切除5例，左下肺葉切除+舌段切除2例，左上肺葉切除2例。

26例VATS肺葉切除患者均經過單孔完成手術操作，術中未增加穿刺孔。術后2例吻合口周圍皮下氣腫、2例發生肺漏氣、 肺部感染1例，其余均順利康復，術后住院5～9 d，平均(5.9±2.4) d。

1. 術前護理： ①心理護理: 因單孔下VATS微創手術是一項新技術，有些患者對手術效果持懷疑態度，怕手術不徹底。針對患者的顧慮，術前責任護士要詳細介紹單孔電視胸腔鏡手術的性能、治療方法和優點，使之消除顧慮堅定信心，更好的配合手術治療及護理，能夠順利接受手術也便于術后恢復；②呼吸道準備: 術前一天給予復方氯己定漱口液，4次/d漱口，減少口腔細菌滋生，降低術后肺部感染機率；術前一天給予注射用鹽酸氨溴索15 mg+生理鹽水50 ml，霧化吸入6次/d；③教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式呼吸有利于手術操作也便于術后肺復張，同時教會患者練習深吸氣后咳痰，開展有效咳嗽及呼吸訓練，避免術后肺部感染。

2. 手術護理：①器械準備: 專用器械準備環氧乙烷滅菌后的腔鏡、吸引器頭、電凝鉤、分離鉗、胸腔鏡肺鉗、鈦夾鉗、單極線、冷光源光纖、一次性內鏡用切割縫合器等；胸腔鏡設備:30°攝像鏡頭、冷光源、沖洗機，并開機檢查是否正常運行；常規準備應急藥品和搶救物品；②手術配合: 手術開始前與巡回護士清點器械，連接電刀吸管光源鏡頭。取健側90°體位, 利用健側肺通氣，于腋中線第六或七肋間作2.5～3.5 cm小切口，置入5 mm、10 mm、12.5 mm Trocar，分別置操作器械和胸腔鏡；③為獲得清晰的圖像，用復合碘紗布反復擦拭鏡頭，防止冷凝現象發生；熟悉醫生的習慣,有預見性地配合手術。

3. 術后護理: ①及早下床活動：因單孔胸腔鏡創傷性小、疼痛輕、術后體力恢復快，24 h就可以鼓勵患者下床活動，以防止肺部并發癥和靜脈血栓的形成;②胸腔閉式引流管的護理：觀察胸腔閉式引流管中引流液顏色、量，每1 h 對胸管進行擠壓，以防血凝塊堵塞引流管，若出現引流液量大于100 ml/h，且顏色鮮紅，或者連續3 h大于150 ml/h時，應及時向醫生匯報處理[4]。因單孔VATS切口稍大，應觀察引流管(切口)處有無漏氣和滲液，有無皮下氣腫；③呼吸道護理：患者術后繼續給予注射用鹽酸氨溴索15 mg+生理鹽水50 ml，霧化吸入6次/d。同時每次霧化后給予患者叩背5～10 min，協助深部痰液排出。對于排痰困難者，給予刺激胸骨上窩排痰或者經口、鼻吸痰。26例單孔VATS患者中，可自主排痰的23例；刺激胸骨上窩排痰3例；④尿管護理：因為單孔VATS創傷小，患者體力恢復較快，一般術后12～15 h即可拔除尿管，本組26例患者均做到了術后第一天拔除導尿管，且沒有尿潴留和尿路感染發生；⑤疼痛的護理： 單孔胸腔鏡手術具有傷口小、不損傷肋間神經，所以疼痛輕且時間短。輕度疼痛患者給予心理支持，疼痛明顯患者，給予鎮痛藥，止痛藥為鹽酸曲馬多注射液，初始劑量5 mg,1.0～1.5 mg/h，也可以服用泰勒寧或芬必得。患者咳嗽時可站在手術側，伸開手掌，五指靠攏，雙手壓住切口兩側，隨著患者咳嗽向中間擠壓，以減輕其疼痛。

討　　論

胸腔鏡下肺葉切除是胸外科手術的一標志性進步，與傳統開胸手術相比，該術式創傷小、出血少，術后恢復快，為病變限于單一肺葉內只需行單個肺葉切除且不能耐受常規開胸手術患者提供了較好的手術方式[5-6]。VATS手術通常需要2～3個操作孔，腋后線切口肌肉層次多、血供豐富易出血，也容易損傷肌肉及神經[7]。而單孔VATS手術不做腋后線切口，僅做一個腋前線操作孔，所有操作器械包括胸腔鏡鏡體均使用一個操作口，而且單孔VATS手術部位多是肋間肌，損傷的肌肉和神經較少，出血少且容易止血，術后疼痛不明顯，對患者的感覺和運動影響較小[8]。

單孔VATS肺葉切除的創傷小只是相對而言，因此我們不能忽略了對患者圍手術期的護理。單孔VATS手術是一項新開展的術式，有些患者和家屬對手術效果和安全性存在疑慮，因此，我們術前根據患者的文化程度，接受能力講解胸腔鏡的手術方法，尤其強調單孔胸腔鏡手術優點，使患者及家屬減輕疑慮，增強信心，積極配合手術。患者入院后我們就指導患者進行腹式呼吸訓練，因胸式呼吸可以引起術中及術后胸部疼痛，甚至可以引起呼吸暫停，胸式呼吸也不利于手術操作。

單孔胸腔鏡肺癌根治手術體位要求比多孔更高，擺放體位時必須要確定病變部位的位置，切口的位置，將患者肢體妥善安放，避免神經受壓；術前備好直線切割縫合器、內鏡止血鉗、鈦夾，以備在采用電灼止血無效時使用；手術中胸腔鏡巡回護士及器械護士的相互配合，可提高手術的效率和安全性。胸腔鏡屏幕操作與直視開放手術相比，不僅有深淺差異，更有視覺定向和運動協調的差別，故而需適應平面視覺，通過顯示屏密切觀察手術進展，并有預見性地配合術者進行操作。

因單孔VATS切口稍大，術后胸腔閉式引流管的切口周圍漏氣及滲液的可能性要比多孔VATS大，術后要多觀察引流管(切口)處有無漏氣和滲液，有無皮下氣腫，發現以上情況應及時處理。本組2例患者術后出現切口周圍漏氣，給予縫合。另有3例拔除胸腔閉式引流管后出現胸悶不適，經X線證實出現氣胸即行胸腔穿刺抽氣后癥狀消失。切口周圍的皮下氣腫用可手掌輕壓皮膚，擠向引流管的切口處，以助氣體排出[9]。本組有2例皮下氣腫患者經以上處理后，1～3 d消失。

目前，隨著胸腔鏡相關器械及操作技術的發展，單孔鏡運用的適應證越來越廣，手術適應證、禁忌證方面也會日益突破[10]。做好圍手術期護理工作，將會使胸腔鏡肺葉切除術的治療效果日趨提高。

參考文獻

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3Migliore M. Efficacy and safety of single trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J thorac Cardiovasc surg, 2003, 126(5): 1618-1623.

4徐敏. 胸腔鏡下肺癌根治手術的護理體會[J]. 中華全科醫學, 2015, 13(6): 1019-1021.

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7劉倫旭, 車國衛, 工允, 等. 電視胸腔鏡于術治療肺良性疾病128例[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2008, 15(1): 29.

8曹慶東, 高雪峰, 李曉劍, 等. 單孔胸腔鏡于術的臨床應用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2011, 27(9): 546-548.

9李昀, 廖洪映, 孟占鰲. 胸腔鏡肺癌根治術后早期拔除胸管的回顧性分析[J]. 實用醫學雜志, 2015, 31(13): 2140-2142.

10韓毅, 肖寧, 劉志東. 全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除肺動脈成形的初步探討[J]. 中華肺部醫學雜志: 電子版, 2013, 6(3): 251-253.

(本文編輯：張大春)

王倩，王萍，王麗嬌，等. 單孔胸腔鏡下肺葉切除術圍術期護理體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 353-354.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.035

通訊作者：譚曉駿，Email: 18600310236@163.com

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

(收稿日期：2015-12-04)