提升醫院醫保管理績效水平的措施分析

司存武，張樹林，郭艷秋

（中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076）

提升醫院醫保管理績效水平的措施分析

司存武，張樹林，郭艷秋

（中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076）

近年來，隨著我國經濟的不斷發展，我國在政治經濟文化等諸多方面都取得了舉世矚目的成就，人們的生活質量更是得到了有效的改善。醫療衛生事業同每個人的生活都息息相關，對社會發展起著非常重要的作用。所以，提高醫院醫保管理績效水平成為當前一個非常重要的課題。本文將簡單分析影響醫保管理績效的因素，然后提出相應的解決措施，希望能夠起到拋磚引玉的作用。

醫院；醫保；管理；績效水平

在社會保障體系當中，醫療保險具有非常重要的地位，是一個特別重要的組成部分，所以社會各界人士對此都非常關注，。近年來，醫療保險的參保人數不斷增加，增加了醫院對醫保工作的管理難度。所有醫保部門都在積極營建比較完善的醫療保險管理體系。不斷提升醫保管理績效水平，是所有醫院都要積極解決的重要問題。

1 影響醫院醫保績效的因素

1.1 影響醫院醫保管理的內部原因

在我國建立社保制度及醫保制度之后，我國的醫療保險市場日益擴大。所有的醫療機構都非常重視對醫保市場的積極開發及拓展，此外，還嚴格規定了醫保從業人員的有關知識及相應技能，并且對員工進行相應醫保管理知識方面的培養，明確其管理意識，并健全相應的管理制度［1］。

由于醫院員工缺乏較強的醫保意識，因此管理醫保成本的時候就面臨很多問題。

缺乏對醫保市場特征，現狀，相應的醫保政策等進行較為深入的研究及探討。

1.2 影響醫院醫保管理的外部原因

（1）因為市場主體結構方面的變化，影響了醫院醫保相應的管理績效。因為介入了第三方，所以醫療市場在主體方面慢慢發生了變化，從原來的供需兩方慢慢變成三方，即形成了供方，需方，第三方付費。這樣就產生一種雙邊壟斷，也就是醫院同醫保機構間的行政壟斷，此外，還形成醫院同病人間技術方面的壟斷，這樣就產生了需方議價能力的提升。

（2）病人在自主選擇定點的醫療機構的時候同樣對醫院醫保管理績效會產生影響。由于病人能夠自主選擇相應的醫療機構，因此市場競爭非常激烈。

（3）近年來，我國政府不斷強化對醫院的監管力度，明確醫保第一責任人的相應責任，因此處罰力度非常高。

（4）由于出現了第三方付費的形式，所以病人在服務價格方面的關注有所降低。另外，由于保險本身的固有缺陷，因此相應的醫療機構面臨著雙重風險，一方面如果費用超標，相應的醫療機構就要接受嚴厲的懲處，另一方面，如果不能有效控制費用，就容易出現病人同醫療機構間的矛盾和糾紛。

2 現階段醫院醫保管理要應對的挑戰

2.1 制約于預付制下定額支付制度

現階段，絕大多數醫院醫保管理部門通常采用后付制這一方式，極少出現按照病種進行付費的方式。在控制費用方面，后復制具有較佳效果，在醫改不斷深化的前提下，一定會被越來越廣泛的應用。因為部分醫療機構在醫療成本核算方面缺乏健全的制度，造成缺乏準確的病種成本核算，所以醫院醫保管理部門很難進行精準的定價。所以，相應的醫療機構管理部門必須大力研究怎樣同醫保部門商定出科學的病種價格。

2.2 擴大醫保管理規定同最佳救治原則間矛盾

我國醫保管理具有明確規定，治療疾病的時候要進行從低到高的用藥。但這個規定極易造成延誤病人最佳治療時間。病人在醫院醫療方面具有很大的需求，可是醫保支付能力非常有限，二者間矛盾越來越突出。一旦醫院相應醫藥費用，那么極容易同病人出現沖突，產生相應的醫療糾紛。醫院要獨自承擔起救治結果風險和醫療糾紛風險，所以醫院面臨很大的成本管理壓力。

2.3 強化了對醫院的收費管理

部分定點醫療機構在經濟效益的驅使下，把機構收入指標分配給不同的科室，默認或鼓勵醫療收入同醫務工作者經濟效益掛鉤，所以產生了一些小病大養或者無病住院的問題［2］。一些醫保定點機構在收費項目方面同病例上的醫囑并不相符，一些病例上沒有的記錄卻依然收費。還有的醫院會設置醫療消費額，如果相應費用沒有達到額度，就不允許病人出院。種種現象，造成了醫患關系越來越緊張。

3 提高醫院醫保管理績效水平的措施

3.1 大力強化醫保意識

隨著醫保制度的不斷改革，病人們逐漸提高了對相應醫療消費質量和定點醫療機構選擇的意識，所以強化了醫院間醫療服務和醫療收費方面的激烈競爭。所以，醫院一定要做到以病人作為中心，最大限度滿足參保病人需求。相應的醫療工作者一定要深刻認識醫療改革為醫院帶來的機遇和影響，牢固樹立高效、優質、低成本這種工作的思路。

3.2 強化競爭意識

所有醫院都要大力強化醫療服務的質量，積極提升本醫院在整個市場當中的聲譽，從而提升競爭力。在對待病人方面，一定要關注治療成本，從而有效控制費用。認真對待病人的投訴，并對問題進行及時的解決，從而使病人滿意。積極建立起臨床路徑，對醫療行為進行嚴格的規范，采用全員營銷的策略，在最大程度內滿足病人們的要求。

3.3 強化同醫保管理機構間的溝通

醫院同醫保管理機構間的溝通會對醫保工作的順利開展產生非常重要的作用。因為醫院同醫保在一定程度上為對立關系，所以對很多問題都站在自己的立場上進行理解，二者間的矛盾一直存在。所以會出現醫保管理機構拒絕付費等現象的產生，使醫院遭受了一定的經濟損失。

4 結 語

醫院的醫保管理工作特別復雜，設計范圍非常廣，相應的管理者要想有效提升績效管理水平，必須積極轉變經營理念，不斷改善醫保管理制度，有效提升服務質量。

［1］ 張春芳.合理提升醫院醫保管理績效水平探析［J］.河南科技，2014，（9）:20-21.

［2］ 王美秋，影響醫院醫保管理績效的因素與對策［J］.臨床醫藥文獻電子雜志，2015，（3）:5.

［3］ 冷 鍇.信息技術在醫保醫療服務監管中的應用［J］.南京醫科大學學報（社會科學版），2015，（6）:464-466.

本文編輯：劉帥帥

R842.6

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ISSN.2095-6681.2016.16.012.02