停用氨氯地平、氫氯噻嗪致低血糖一例

趙冬林 董霞霞

停用氨氯地平、氫氯噻嗪致低血糖一例

趙冬林 董霞霞

氨氯地平；氫氯噻嗪；高血壓；低血糖；2型糖尿病

1 病例資料

患者，男性，74歲，以煩躁不安、心悸、頭暈、出虛汗20 min來門診。無明顯誘因出現癥狀，見患者神情譫妄，回答問題遲鈍、不準確，面色發白有虛汗，測血壓120/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脈搏88次/min，呼吸20次/min，體溫36.8 ℃，患者雙手不時抖動，四肢無力，有饑餓感。患者無抽搐、嘔吐及大小便失禁。查心電圖示：竇性心律，心率88次/min，胸前區導聯提示有輕度心肌缺血改變；指尖快速血糖3.8 mmol/L，血、尿常規未見異常改變。給予口服糖水，進食面包、餅干等食物，患者不適癥狀逐漸消退，復查血糖8.5 mmol/L。既往史：2型糖尿病史17年，主要使用口服降糖藥物(二甲雙胍聯合格列美脲、或格列齊特，或加服阿卡波糖等)控制血糖，平時空腹血糖在8.0～9.0 mmol/L之間、2 h餐后血糖在12.0～14.0 mmol/L之間；冠心病史10年，時有心前區疼痛不適感，需經常口服擴冠藥物(復方丹參滴丸、或單硝酸異山梨酯緩釋片)；高血壓病史10年，口服降壓藥血壓控制在130～150/60～75 mmHg之間。患者服用降壓藥有苯磺酸氨氯地平片，5 mg/次，1次/d，酒石酸美托洛爾片，25 mg/次，1～2次/d，氫氯噻嗪片，25 mg/次，1～2次/d。因患者近10 d足踝部水腫加重，停用苯磺酸氨氯地平片和氫氯噻嗪片，改用厄貝沙坦片，0.15 g/次，1次/d。

2 討論

低血糖癥是老年糖尿病患者常見的急性并發癥之一，老年糖尿病是指年齡在60歲以上(WHO界定＞65歲)的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病的特點是患者患病多年，多種并發癥并存，且比較嚴重。

老年糖尿病患者合并高血壓發生率國內外報道不一，為30%～80%[1]。糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病等的發生和進展風險明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險。高血壓病患者也常合并糖代謝異常，高血壓病人群的糖尿病患病率平均為18%[2]，《中國高血壓防治指南2010》推薦，高血壓病合并糖尿病的藥物選擇，首先考慮使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，這二類藥物具有改善糖、脂代謝的益處。亦可應用利尿劑、β-腎上腺受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，利尿劑和β-腎上腺受體阻滯劑宜小劑量使用。苯磺酸氨氯地平是常用的鈣離子通道阻滯劑之一，主要是通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，發揮擴血管降低血壓的作用，腳踝部水腫是其常見的不良反應之一。氫氯噻嗪是噻嗪類利尿劑主要的、常用的藥物之一，其不良反應與使用劑量密切相關，小劑量氫氯噻嗪(6.25～25 mg)對代謝影響很小[2]。

低血糖發生的常見原因之一是藥物性低血糖，約占69.4%[3]，其中服用不明成分藥物而致藥物性低血糖占22.7%，忽視老年人的生理性因素，并發癥多、聯合用藥多且不合理的占21.3%。藥源性低血糖的易感因素有：年齡過大、肝、腎功能不全和營養不良。由于老年人各臟器功能生理性減退，降糖藥物易在體內蓄積，年齡≥70歲患者低血糖發生率升高。降糖藥物與非降糖藥物之間的相互作用影響著血糖的代謝，在服用二甲雙胍降糖藥物同時服用噻嗪類藥物或其他利尿劑、鈣離子通道阻滯劑等，可引起血糖升高，需密切監測血糖；而在這些藥物停藥后，要密切注意低血糖的發生[4]。氫氯噻嗪不良反應可使糖耐量降低、血糖升高，可能與抑制胰島素的釋放有關。本例患者服用降糖藥物和擴冠藥物無改變，在停用降壓藥苯磺酸氨氯地平片和氫氯噻嗪片，改用厄貝沙坦片10 d后，出現低血糖表現。本案患者患有糖尿病、高血壓、冠心病等多種疾病多年，年齡大，病情復雜，需要服用藥物種類多，而且又要根據病情變化隨時調換藥物和劑量，在機體內易造成藥物之間的相互干擾，降低或加重了藥理毒理作用。本例患者低血糖診斷明確，未發現其他致低血糖因素存在，有低血糖發生的背景，病因診斷應為藥源性低血糖。

美托洛爾為常用的β-腎上腺受體阻滯劑。β-腎上腺受體阻滯劑不良反應之一是對糖、脂肪代謝的影響，有拮抗兒茶酚胺，使葡萄糖攝取增加，脂肪分解減少的作用[2]。患者如有糖脂代謝異常時，一般不首選β-腎上腺受體阻滯劑，特別是反復低血糖發作者，慎用β-腎上腺受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出[1]，老年糖尿病患者反復發作低血糖，如服用某些藥物(如β-腎上腺受體阻滯劑)易發生無癥狀低血糖，增加了發生嚴重低血糖的風險。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-615.

[3]崔維靜，何繼瑞，李亞聰.2型糖尿病患者降糖治療過程中發生低血糖原因的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013，21(6)：534-536.

[4]母義明，紀立農，寧光，等.二甲雙胍臨床應用專家共識[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：673-681.

2016-03-09)

1005-619X(2016)07-0780-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.051

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