全肺灌洗治療塵肺術中并發氣胸三例報告

劉賀 李艷軍 門澤鍇

·病例報告·

全肺灌洗治療塵肺術中并發氣胸三例報告

劉賀 李艷軍 門澤鍇

全肺灌洗術；塵肺；氣胸

塵肺是一種常見的職業病，是由于粉塵作業工人吸入生產性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，應用大容量全肺灌洗術治療可起到減輕癥狀、改善呼吸功能及延緩病情進展的作用[1-2]。我院于2013-01—2015-12共有3 709例塵肺患者接受大容量全肺灌洗術治療，術中發生氣胸3例，現將其臨床資料報告分析如下。

1 病例報告

病例1，男，44歲，身高167 cm，體質量60 kg，主因咳嗽1年于2013-12-23入院。胸部正位片提示：雙肺紋理顯示不清，右上肺可見片狀影，雙肺門影顯示不清，心影不大，雙膈角未見異常。符合塵肺叁期表現。胸部CT提示塵肺叁期、局限性肺氣腫。入院診斷：矽肺叁期，阻塞性肺氣腫。入院常規檢查結果符合肺灌洗相對適應證[3]，2013-12-27在全麻下(呼吸管理模式：容量控制模式VT＝600 mL，f＝12次/min，I∶E＝1∶2)行雙肺灌洗術治療，術中生命體征平穩，進出水通暢，回收液白濁，右肺入12 000 mL，肺內殘留300 mL，左肺入12 000 mL，肺內殘留200 mL，雙肺通氣45 min時，聽診右肺呼吸音弱，急行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮30%。與患者家屬溝通談話，簽署手術知情同意書后，于患者右側鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術，放置引流管與密閉水封瓶相連。術后30 min復查胸部正位片，提示右肺復張良好。繼續雙肺通氣至雙肺呼吸音清，無干濕性音后停麻藥，拔除雙腔支氣管導管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療。患者術后2 d閉管，第3天拔除引流管，術后5 d出院。

病例2，男，51歲，身高167 cm，體質量66 kg，主因胸悶氣短4年于2014-06-06入院。胸部正位片提示：雙肺透明度增加，雙肺紋理增多、紊亂，右上肺可見融合的高密度小陰影聚集，雙肺門影顯示尚可，心影不大，雙膈角未見異常。符合塵肺叁期，肺氣腫表現。胸部CT提示塵肺叁期、肺氣腫改變。肺功能提示混合性通氣功能障礙，彌散功能重度降低，中度肺氣腫。入院診斷：矽肺叁期，阻塞性肺氣腫。2014-06-13在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通氣VT＝500 mL，f=13次/min，I∶E＝1∶1.5)行右肺灌洗術治療，右肺進出水欠佳，回收液渾濁，右肺入6 000 mL，肺內殘留1 100 mL，術畢灌洗肺氣道壓、順應性測不出，雙肺通氣60 min時，聽診左肺呼吸音清，偶聞及痰鳴音，聽診右肺未聞及呼吸音，行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮70%。向患者家屬交代病情，簽署手術知情同意書后，行胸腔閉式引流術，放置引流管與密閉水封瓶相連。術后30 min復查胸部正位片，提示右肺復張良好。繼續雙肺通氣285 min，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性音后停麻藥，拔除雙腔支氣管導管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療。患者術后6 d閉管，第7天拔除引流管，繼續抗炎、解痙、止咳、祛痰治療，5 d后出院。

病例3，男55歲，身高170 cm，體質量55 kg，主因胸悶氣短1個月于2015-05-15入院。胸部正位片提示：雙肺透明度增加，雙肺紋理增多、紊亂，雙肺可見總體密集度為1級的圓形小陰影，雙肺門影顯示尚可，心影不大，雙膈角未見異常。符合塵肺壹期改變。胸部CT表現符合塵肺改變。肺功能提示通氣功能正常，彌散功能正常，輕度肺氣腫。入院診斷：煤工塵肺壹期，阻塞性肺氣腫。2015-05-28在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通氣VT=500 mL，f=13次/min，I∶E=1∶2)行雙肺灌洗術治療，右肺進出水通暢，回收液黑濁，右肺入12 000 mL，肺內殘留1 000 mL，術畢右肺氣道壓：26 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)、順應性：29 mL/cmH2O，雙肺通氣75 min后灌洗左肺，左肺進出水不暢，聽診右肺支氣管痙攣，合并術中低氧血癥(血氧飽和度最低為85%)，每灌洗兩次正壓通氣一次，左肺入10 000 mL，肺內殘留800 mL，術畢左肺氣道壓：35 cmH2O、順應性：19 mL/cmH2O，聽診右肺呼吸音吸氣相較弱，右側胸廓較左側略膨隆，行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮30%。向患者家屬交代病情，簽署手術知情同意書后，急行胸腔閉式引流術，放置引流管與密閉水封瓶相連。術后30 min復查胸部正位片，提示右肺復張良好。繼續雙肺通氣120 min，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性音后，停麻藥，拔除雙腔支氣管導管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療。患者術后3 d閉管，第4天拔除引流管，繼續抗炎、解痙、止咳、祛痰治療，5 d后出院。

2 討論

全肺灌洗術治療塵肺病療效肯定，做為塵肺病病因治療的唯一可靠而有效的治療方法，得到了國內外專家學者的普遍認可[4]。近年來，隨著人們健康意識的提高，更多的塵肺患者愿意接受肺灌洗治療，并取得了很好的療效。2013—2015年于我院接受肺灌洗治療的塵肺患者3 709人次，術中發生氣胸3例，占0.08%。

氣胸是指由于肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內氣體逸入胸膜腔導致胸腔內積氣的病理生理狀況，多見于患有慢支、肺氣腫、肺結核等疾病的患者。塵肺患者由于肺組織呈彌漫性肺間質纖維化的改變，而使肺臟的呼吸功能逐漸降低，進而出現代償性肺氣腫，肺大泡，在合并有結核、炎癥等感染的情況下，胸悶、咳嗽等癥狀加重，極易出現胸腔內壓力增大，導致氣胸的發生。全肺灌洗術中，患者處于全身麻醉的狀態下，氣胸的發生相對隱匿，如果術者監測不利，極易造成氣胸的延遲診斷與誤診，出現嚴重的不可挽回的后果。綜合以上3例塵肺患者肺灌洗術中發生氣胸的臨床資料，我們認為其發生的可能原因有以下幾個方面。

2.1 與塵肺患者的肺部基礎病變有關 塵肺患者，尤其是貳期、叁期塵肺的患者，肺組織呈現彌漫性的肺間質纖維化，胸部正位片表現為密集分布的圓形、不規則形小陰影，甚至融合成團塊狀的高密度大陰影。肺組織的纖維化改變降低了肺的順應性，在肺灌洗術中，由于操作過程中的氣壓傷、水壓傷的影響，肺泡壁及胸膜所承受的瞬間壓力明顯增大，再加上肺灌洗術后肺內殘留了一部分的灌洗液體，極易造成肺組織的機械損傷，從而增加了氣胸發生的概率。

2.2 與患者合并阻塞性肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病有關 阻塞性肺氣腫的病理改變是肺過度充氣，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大，在呼吸道感染、劇烈咳嗽、用力活動等胸腔壓力急驟升高時，誘發了氣胸的產生[5]。塵肺患者多合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等慢性阻塞性疾病，在全肺灌洗術中，由于肺內殘留液體及通氣壓力等各種因素的影響，使得變薄的肺泡壁破裂出現氣胸。

2.3 術中發生氣胸多出現于第一側灌洗肺 其可能原因是，在第二側肺灌洗時，灌洗后的第一側肺通過呼吸機進行單肺通氣。為避免低氧血癥，吸機設定的潮氣量通常為8～10 mL/kg，并于灌洗2～3次后常規給予患者灌洗側肺正壓通氣3～5次。通氣側肺內含有殘留的灌洗液，使得肺組織的順應性相對更差，正壓通氣時對通氣側肺的擠壓及呼吸機通氣所給予肺組織的氣體壓力，都在一定程度上增加了患者的胸腔壓力，促使了氣胸的產生。

2.4 術中并發癥的影響 其中一例患者在灌洗第二側肺時，通氣的第一側肺出現了支氣管痙攣，并出現了低氧血癥(脈搏氧飽和度低于85%)。通氣側肺的支氣管痙攣，影響了肺組織的正常通氣，從而出現了低氧血癥。低氧血癥的出現，又反過來使肺內支氣管黏膜的平滑肌、血管出現反應性的收縮。在呼吸機容量控制模式的作用下，正壓通氣進一步加大了通氣側肺的氣道壓力，使纖維化的肺組織壓力增大，從而出現了氣胸。

2.5 灌洗后肺內的殘留液體量較大 由于塵肺患者的肺間質呈現彌漫性的纖維化改變，肺組織的順應性降低，氣道壓力增加，再加上塵肺患者多合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等疾病，使得灌洗過程中進入肺臟的灌洗液較多地存留在肺內，從而增加了患者呼吸時胸膜腔的壓力，促使了氣胸的產生。

2.6 可能與術者操作不當或麻醉師的呼吸管理有關 全肺灌洗術是在全身麻醉的狀態下進行，患者的肌松效果不理想、短暫的嗆咳、設定的潮氣量偏高以及正壓通氣時加壓的壓力較高等，都可能是導致氣胸發生的因素。

總之，氣胸是全肺灌洗術中一種較為常見的并發癥，嚴重的氣胸以及術中氣胸的延遲診斷與誤診，極有可能造成嚴重的后果，患者出現低氧血癥、心臟驟停，乃至死亡。總結工作中患者的臨床資料，圍繞著氣胸發生可能出現的各個環節，嚴密監測與預防是十分必要的。

[1]黨瑞志，熊祝民，左恒，等.大容量肺灌洗治療塵肺病療效觀察[J].長江大學學報自然科學版：醫學下旬，2014，11(21)：35-37.

[2]張映銘，張海濤，王彩英，等.全肺灌洗治療塵肺遠期療效評價[J].中華勞動衛生職業病雜志，2012，30(9)：690-693.

[3]陳志遠，張志浩，車審言，等.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科學技術出版社，2004.

[4]閆書梅.一例肺灌洗術后反復自發性氣胸的護理[J].中國療養醫學，2009，18(11)：994-995.

[5]劉中山.老年慢性肺氣腫合并自發性氣胸45例臨床分析[J].基層醫學論壇，2011，15(28)：965.

2016-05-06)

1005-619X(2016)07-0774-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.047

066104 中國煤礦工人北戴河專科醫院