直腸癌Miles術結腸造口患者圍手術期心理體驗的質性研究

鞠昊

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?護理天地?

直腸癌Miles術結腸造口患者圍手術期心理體驗的質性研究

鞠昊

【摘要】目的 探討質性研究的方法在了解腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）圍手術期心理體驗中的作用。方法 收集2014年3月至2014年9月在哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院結直腸外科確診為低位直腸癌后預行直腸癌Miles術永久性結腸造口術患者，應用質性研究的方法了解病人對焦慮和恐懼的體驗。結果 本次質性研究顯示，受訪者在圍手術期中除了表現為癌癥患者共性心理體驗外，還會出現由于直腸癌Miles術后產生的自身形態改變以及排便功能的變化而引起的患者內心的焦慮、恐懼和不安。結論 質性研究的方法了解患者的心理體驗，這對患者圍手術期以及術后康復階段能夠樹立信心是非常有幫助的，也對永久性造口患者日后的自我護理能力的提升是很有益處的。

【關鍵詞】直腸腫瘤； 結腸造口術； 圍手術期護理

近年來，隨著生活水平的提高，直腸癌發病率逐年增加。我國直腸癌發病率較高，且低位直腸癌所占的比例高（約占65 %～75%），目前患有低位直腸癌而無法實現保肛的患者，其治療是采取腹會陰聯合直腸癌根治術，又稱永久性結腸造口術或 Miles術。據估計，我國每年新增永久性腸造口患者約10萬例［1］。這些患者不僅要承受癌癥引起的軀體上的痛苦和精神上的壓力，還要承受由于身體形態改變而產生的對未來生活的擔憂。因而，這些患者在圍手術期往往出現緊張、焦慮、抑郁、自卑、煩躁等不良情緒。有研究表明癌癥患者的情緒異常對預后影響很大，不良的情緒會導致患者生活質量的下降［2］。本研究采用質性研究法，探究直腸癌Miles術永久性結腸造口患者在圍手術期的真實情緒體驗，旨在提高醫護人員對這一特殊群體的身心護理質量。

資料與方法

一、一般資料

選用2014年3月至2014年9月在哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院結直腸外科確診為低位直腸癌后預行直腸癌Miles術永久性結腸造口術患者9名，其中男性5例，女性4例；平均年齡43.1±9.25歲；婚姻狀況：已婚5例，未婚1例，離異或喪偶3例；文化程度：本科及以上2例，高中3例，初中1例，小學2例；職業：公務人員3例，農民3例，自由業者3例；居住地點：城市5例，農村4例。受訪者均已知癌癥診斷，有完整的語言表達能力，均能充分表達自己內心真實的體驗并愿意接受訪談。

二、研究方法及內容

采用Van Manen（1990）的詮釋現象學研究法中的質性研究，以面對面、半結構性、深度訪談方式收集資料。質性研究通過觀察、溝通、深入病房的生活情景等方式了解病人對焦慮和恐懼的體驗。將欲訪談內容先行設計以當作訪談的指引，避免因遺漏而影響資料收集的完整性和正確性［3］。訪談前向患者解釋本次研究目的及方法，同時簽署知情同意書，并告知患者本研究保護其隱私權，訪談時間為40～60 min，錄音結果以編號代替姓名。在訪談過程前，與患者建立親密、友好、信任的關系，訪談過程中充分尊重訪談者的意愿，互相理解，與患者建立良好的信任關系。同時，避免研究者個人的價值觀影響現象的理解，避免誘導性談話，以及以個人的意愿進行推理解釋。

三、分析方法

訪談結束后將受訪者陳述的錄音內容和研究者的現場記錄輸入計算機并打印，分析時，結合回憶訪談內容和反復閱讀打印后的文字資料，進行分類推理。反復聽取錄音，真正深入到資料中，通過對資料細致的分析和推理，發現雖然每位將面臨永久性結腸造口者的體驗有所不同，但其共性部分便是研究者研究的主題。在會談資料的分析中采取了Colaizzi［4］的關于現象學資料的7步分析法，包括：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）分析有重要意義的陳述；（3）對反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點；（7）返回參與者處求證。最后，將所整理后的資料反饋給患者，以確定資料的真實性。

結 果

一、圍手術期情緒障礙

1. 震驚和不能接受：當診斷出直腸癌時，緊張、害怕及震驚是他們第一時間的反應，并且不愿接受這個殘酷的現實。個案2的反應：“我覺得太突然了！我怎么可能得這個病！肯定是診斷錯了?！眰€案5的反應：“我的天塌了！我一輩子沒得什么大病，這病怎么我就得上了呢？怎么可能是真的呢？”

2. 接受疾?。簜€案1的反應：“我確診直腸癌，醫生說需要接受造口手術，我連哭都哭不出來。一開始我不相信這個診斷結果，還專門去北京復查，結果是一樣的，才開始逐漸接受手術這個事實”。個案6的反應：“我當時聽到自己需要造口，無論如何都沒有辦法接受，后來在親朋好友的鼓勵下，我才勇敢接受這個現實”。個案9的反應：“我有這個心理準備，我哥哥也是這個病，他現在生活狀態還不錯，造口袋也會自己護理了，總體還可以”。

二、不確定感

1. 手術不確定感：患者往往是剛得知自身病情便要面對手術，對自身病情、手術方式、麻醉方式及術后自身形象的改變缺乏了解，患者產生巨大的焦慮緊張，并隨手術日期臨近而逐漸增強。個案3的反應：“術前主治醫生給我講述了我需要切除肛門，而且手術中可能遇到風險，經他這么一說我愈發感到不安”。個案5的反應：“我從未做過手術，以前一直身體狀況良好，第一次手術就要切除肛門，手術前幾天我經常胡思亂想，壓力巨大”。個案6的反應：“好擔心手術能否成功，我患有糖尿病20余年，高血壓10余年，這種全身麻醉的大手術怕自己上了手術臺就再也下不來了”。

2. 對預后的恐懼：盡管醫護人員反復強調手術過程，以及與同病房術后患者及家屬溝通，部分患者仍然會擔心術后恢復情況。個案1的反應：“就算手術過程中腫瘤全部切除，我擔心以后可能會復發”。大部分患者對人工肛門產生心理排斥，以及對日后可能進行的放化療產生恐懼，個案8的反應：“我有糖尿病，切除肛門后的巨大傷口能否順利愈合？手術后每天都帶造口袋，我很難接受。術后還可能進行放化療，前路一片灰暗”。

三、疾病帶來的壓力

1.經濟壓力：受訪患者部分來自于農村，個別需要自費，經濟壓力帶來了一定的心理負擔。個案4的反應：“手術費用太昂貴了，好多都是借的，都不知道怎么還”。個案7的反應：“手術花的錢，都是為孩子以后準備的，都被我治病用光了”。

2. 人工肛門產生的心理壓力：永久性結腸造口使得糞便的正常出口被改變，令術后患者生活產生不便，在圍手術期對患者產生巨大的精神壓力，而且部分中青年患者擔憂性功能受到影響。個案2的反應：“主治醫生告訴我，我以后只能從腹部排便，時刻需要攜帶造口袋，要定期護理，我都不敢想以后的生活，我感覺自己都不好意思見人”。個案8的反應：“我還年輕，很擔心男性性功能受到影響，這是對婚姻生活的巨大陰影”。個案6的反應：“我未婚，以后身體形態上的改變，讓我無法面對生活”。個案7的反應：“我離婚了，本來之前婚姻就不幸福，孩子還希望我以后找個老伴，現在變成這樣了，誰能受得了？誰都得嫌棄”。

3. 對醫療護理方面的需求：（1）護理需求，對于造口者來說，造口要陪伴其一生。掌握造口護理方法是提高生活質量的關鍵，而造口護理的專業性決定了靠患者自己無法單獨完成，而需要得到專業人員的指導和幫助［5］，個案4：“我特別想知道有沒有辦法能護理好造口，我不想拖累別人”。個案1的反應：“我聽說造口也有并發癥的，我很想提前了解一下這方面知識，出院回家以后該怎么做”？全部受訪者患病以后，迫切想了解更多的醫療知識，特別是腸造口的護理和并發癥。個案 3：“我想知道直腸癌預后，回家后的注意事項，如果能學習一些專業知識就更好了”。個案5：“我怎么能讓這造口沒有味，冬天還好，夏天如何讓別人發覺不到”？個案4：“我家是農村的，萬一以后這個造口出現問題，當地都沒人會處理，請護理人員一定要教會我們”。（2）缺乏醫療知識，大部分受訪者談起得病經過，都表示無明顯不適，卻忽略便血、大便性狀的改變，誤以為患了痔瘡，因此耽誤了診斷和治療。個案9：“剛開始便血我以為是痔瘡，就沒當回事，后來便血嚴重，排便次數一天十多次，才到醫院檢查”。個案2：“我是參加單位體檢，無意中對大夫說我便血，大夫說檢查一下腸鏡吧，才知道我得了癌癥”。個案9：“我家有直腸癌患者，我說排便和以前不一樣了，他就告訴我得去醫院檢查”。

討 論

質性研究是一種在自然情境下，對個人的生活以及社會組織的日常運作進行觀察、交流、體驗理解與解釋的研究［6］。本次質性研究顯示，受訪者在圍手術期中除了表現為癌癥患者共性心理體驗外，還會出現由于直腸癌Miles術后產生的自身形態改變以及排便功能的變化而引起的患者內心的焦慮、恐懼和不安。

一、直腸癌結腸造口術患者圍手術期情緒狀態

本研究通深度訪談揭示了接受Miles手術患者在圍手術期的情緒變化，發現了此類患者在圍手術期情緒的波動變化和即時的情緒狀態反應，圍手術期情緒障礙里描述了情緒反應從不能接受到接受的波動過程。疾病帶來的壓力方面反應了中青年造口者對性功能的擔憂，和未婚人士對未來婚姻生活的恐懼。此外，研究過程中發現不同的教育程度的患者，對疾病的反應和情緒管理也不同，采取的應對方法也不同。文化程度高的患者，對疾病的認識程度更寬泛，能夠和病友、家人朋友進行更好的良性溝通，從而能夠使情緒在圍手術期達到平穩。而文化程度低的患者缺乏有效的應對策略。

二、幫助永久性造口患者建立積極的應對方式

應對方式是個體面對壓力情境和生活事件時所采取的認知和行為方式，研究發現患者都認為回歸社會有益身心健康和減輕家庭負擔，對于參與社會回歸有著共同的正性認識，但是有3名受訪者采取消極應對方式，這阻礙了患者的社會回歸。為此，護理人員除提供醫療幫助性支持以外，還應對患者進行情緒性鼓勵并增強患者對自身的準確評價以提高社會適應力。護理人員應在圍手術期幫助患者建立成熟的心理防御機制，并通過對其家屬的輔導，共同參與手術后的康復過程，以達到積極的回歸社會。

三、提供有針對性的信息和醫療幫助

本次研究發現，盡管受訪者存在文化水平的差異，但無一例外對疾病相關知識的需求比較強烈，傳統獲取健康信息的途徑已經無法滿足患者及家屬的需要。隨著互聯網及智能科技的普及，多數患者都要求建立網上交流平臺。鑒于此，醫院可以配備護理人員對平臺進行專業維護并提供科學的疾病信息，并且平臺上擁有相似抗癌經歷的患者和家屬可以相互溝通和學習，這對患者圍手術期以及術后康復階段能夠樹立信心是非常有幫助的，也對永久性造口患者日后的自我護理能力的提升是很有益處的。

四、本次研究的局限性

現象學研究曾在近代引發較多爭議，其爭議之一是研究者無法做到真正的“置身度外”［7］。在本次研究中，筆者也充分感受到無法真正做到以絕對客觀的態度描述研究過程，因此，可能使研究結果受到一定影響。而且受訪者的數量決定了所提煉出的主題可能不夠全面，受訪時間有限，不能充分融入研究情景，因此，對直腸癌Miles術結腸造口患者圍手術期心理體驗還有待于進一步研究。

參 考 文 獻

［ 1 ］ 喻德洪. 我國腸造口治療的現狀與展望. 中華護理雜志， 2005，40（6）： 415-417.

［ 2 ］ 唐云南. 不同病種癌癥患者焦慮及抑郁狀態調查分析及相關性研究. 護士進修雜志， 2003， 15（6）： 478.

［ 3 ］ 李選. 護理研究與應用. 香港： 華杏出版股份有限公司， 1997，202-203， 204-205， 212-214.

［ 4 ］ Colaizzi P. Psychological research as the phenomenologists view it.//Vaile R， King M editors. Existential-phenomenological alternatives for psychology. New York. Oxford University Press，1978.48-71.

［ 5 ］ 趙曉維， 寇京莉， 韓斌如， 等. 腸造口病人生活質量的研究進展.護理研究， 2006， 20（3）： 194-196.

［ 6 ］ 劉明， 袁浩斌. 護理質性研究存在問題與誤區. 中國護理管理，2009， 9（8）： 42-44.

［ 7 ］ Patton MQ. Variety in qualitative inquiry： theoretical orientations. In Qualitative Research and Evaluation Methods. 3th ed. California：Thousand Oaks， 2002， 75-142.

（本文編輯：楊明）

鞠昊. 直腸癌Miles術結腸造口患者圍手術期心理體驗的質性研究［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 89-91.

Qualitative research of patient?s perioperative psychological experience after miles operation with colostomy

Ju Hao. Department of Colorectal Surgery， Cancer Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040， China
Corresponding author: Ju Hao， Email:juhao1986@163.com

【Abstract】Objective To discuss the role of qualitative research in patient?s perioperative psychological experience after miles operation. Methods Patients were enrolled from Cancer Hospital of Harbin Medical University from March 2014 to September 2014， who were diagnosed with low rectal cancer and planed for miles surgery and permanent colostomy. Application of qualitative research method to understand the patient?s experience of anxiety and fear. Results This qualitative study shows that besides perioperative common psychological experience， patients after miles operation also can appear inner anxiety，the fear and upset due to the changes of physique and defecation function. Conclusions Qualitative research is very helpful for patients? confidence established during perioperative stage and recover stage. Also is very helpful to improve self-care ability in the future for patients with permanent colostomy.

【Key words】Rectal neoplasms； Colostomy； Perioperative nursing

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.21

作者單位：150040 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院結直腸外科

通信作者：鞠昊，Email：juhao1986@163.com

收稿日期：（2015-12-15）