中美急診醫學教育培訓體系分析研究

周佳張勘（. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院 上海 0000；.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 005）

中美急診醫學教育培訓體系分析研究

周佳1張勘2
（1. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院 上海 200020；2.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125）

摘 要本文通過對美國與中國的急診醫學教育培訓體系的培訓過程、培訓項目、資金保障等方面進行深入的分析研究，對中國急診醫學教育培訓體系的建立提出建議。

關鍵詞急診醫學 教育培訓體系 建議

Analysis of emergency medicine education and training system between China and America

ZHOU Jia1, ZHANG Kan2
(1. Luwan Branch, Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200020, China; 2. Shanghai Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China)

ABSTRACTThe process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied, and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.

KEY WORDSemergency medicine; education and training system; effective proposal

急診醫學是一門研究急性病、慢性病急性發作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫學的教育，設置專業的培訓體系，以培養合格的急診醫生。而在我國，1983年協和醫院成立第一個急診科，1987年中華醫學會急診醫學分會成立，1995年國家衛生部聯合人事部正式批準急診醫學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫學起步較晚，發展尚不平衡，技術力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經驗，本文對中國和美國急診醫學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫學教育培訓體系的建立、完善提出建議。

1 美國急診醫學教育培訓體系

1.1 教育過程

美國的急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育兩個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫生培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會(Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME)認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫師執照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科。而整個住院醫師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫師培訓后，就能獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫生，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。而有一部分醫生則可以繼續選擇專科醫生的培訓。專科醫生的培訓是住院醫生培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位［如公共衛生碩士(MPH)］。

1.2 培訓項目

為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫生都要上過急診醫療服務體系課程”[3]，同時還規定了“全職型的急診醫生不僅需要大量的急診知識, 還需掌握整個急診醫療服務體系的知識”。為此，美國急診醫學委員會

(ABEM)、美國急診內科醫師學院(ACEP)、急診醫學住院醫師導師理事會(CORD)、急診醫學住院醫師聯合會(EMRA)、急診醫學住院醫師評議委員會(RRC-EM )、學院急診醫學協會(SAEM) 聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。

急診住院醫生培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫生通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫生提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。

全美急診專科醫生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統(EMS)、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

1.3 資金保障

2 中國急診醫學教育培訓體系

雖然，我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來, 我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后的教育工作。

2.1 教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目[5]。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2～3年的住院醫師規范化培訓和急診科培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫生還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2～3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫生將獲得更專業的亞專科教育，同時，優秀的還可通過自身努力獲得博士學位。

2.2 培訓項目

與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化、呼吸支持、有創血液動力學、急診B超、營養支持、監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等。

2.3 資金保障

與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入政府財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。

另外，為保障上海市專科醫師規范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經市衛生計生委、市發展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付專科醫師規范化培訓專項經費。按照專款專用，統籌管理，合理有效的原則，對委派醫院、培訓醫院和市衛計委行政管理部門這3個主體進行專項經費支持。

3 對急診醫學教育培訓體系的建議

3.1 加強政策導向

雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫療機構培養了具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6 022人，醫生占29.5%，其中醫生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫生。雖然政策的推行與執行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫生、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭力而發揮積極的作用。

3.2 加強培訓監督

雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

3.3 加強急診醫學建設

上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外經兩輪公共衛生體系建設，已建立了5個創傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS系統）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。

3.4 加強人員保障

美國急診醫生學會認為，急診醫生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫生放棄這個職業的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節律，推薦在一個較長的時期內專職上夜班和三班制的排班方式；避免在連續數天內上班時間過長，每一班的工作時間應小于12 h，并且在輪班的過程中應規律地安排24 h休息；將夜班醫生的日間工作量降到最低；在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫生的人數情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養人才的關鍵。

總之，急診醫學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。

參考文獻

[1] 范肅林, 王慶豐, 范維. 急救醫學的建設與發展[J]. 人民軍醫, 2002, 45(5): 305-307.

[2] 朱宗信. ACGME六大核心能力于一般醫學教育與沖擊[J]. 醫療品質雜志, 2009(3): 75-78.

[3] Debra E. The value of the out of hospital experience for

emergency medicine residents[J]. Ann Emerg Med, 2000, 36(4): 391-393.

[4] 沈惠云, 施小燕. 我國急診醫學教育的現狀及對策[J]. 中國高等醫學教育, 2002(5): 20-21.

[5] 薛迪. 上海市住院醫師規范化培訓的發展與改革[J]. 中國衛生改革政策研究, 2011, 4(12): 21-23.

[6] 沈洪. 急診醫學發展概念的探討[J]. 世界急危重病醫學雜志, 2007, 4(1): 1637-1638.

2012 -2013年心血管類前10位藥品的用藥情況如表4所示。從表4可看出，高血壓藥品占了主流，其中以鈣離子通道阻滯劑（CCB）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）兩類高血壓藥品的銷售金額比重較大。通過對比2012年和2013年的DDDs值和DDC值可發現，氯沙坦鉀和阿托伐他汀的DDDs值呈下降趨勢，此外，非洛地平緩釋片和美托洛爾緩釋片的DDC值兩年持平，纈沙坦膠囊的DDC值呈小幅上升的趨勢。

表4 2012年與2013年DDDs前10位的心血管類藥品藥物分析以及對比

3 討論

根據以上數據可知，我院所收治的心血管系統疾病患者中，患高血壓者為多數，從抗高血壓藥在兩年間所占比例均在50%以上可看出。可能原因與中老年罹患高血壓疾病患者的需求量之大且我院所提供的抗高血壓藥的品種繁多有關。

從2012-2013兩年國產和進口（含合資）心血管系統藥物的所占百分比的比較可知，進口（含合資）心血管系統藥物所占百分比有所升高，原因有二，一是可能因其價格的升高有關；二是與患者和醫生平時的用藥習慣有關，大多患者在接觸進口藥物之后感覺療效好，從而“認準”此類品牌的藥物，導致了患者前來就醫的“點藥現象”。但與之相反，在平時窗口工作中，也不乏有患者傾向于同等療效且價廉物美的國產藥。同時，在2012-2013年間，氨氯地平片、美托洛爾緩釋片和氯沙坦鉀片的用量穩居前三，其原因也多與患者和醫生的用藥習慣有關。

此外，高血壓患者對CCB和ARB兩類藥物的治療效果認可度良好，兩年來在心血管藥物DDDs和DDC的排名均比較穩定，原因如文獻[4]所提及的此類藥物療效可靠、服用方便，促使良好的患者依從性，同時也說明我院心血管系統的藥物使用頻率穩定性好，用藥情況基本合理。

[1] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學. 16版. 北京: 人民衛生出版社, 2007: 44-47.

[2] 姜虹, 畢憲初, 周躍. 基本藥品目錄實行前后社區高血壓用藥情況分析[J]. 上海醫藥, 2014, 35(2): 41-43.

[3] 段虎, 王開明. 2009-2011年我院門診抗高血壓藥物用藥分析[J]. 中外健康文摘, 2013, 10(3): 19-20.

[4] 劉曉, 蔡宜, 李中東, 等. 2000-2002年華山醫院門診病人心血管藥物使用分析[J]. 藥學服務與研究, 2004, 4(1): 58-60.

收稿日期：（2014-08-01） （2014-08-12）

項目基金專科醫生在急診培訓期間的工資大致與住院醫生相似，約為每年6萬美金。培訓一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

文章編號：1006-1533(2015)05-0062-04

文獻標識碼：C

中圖分類號：G719.21