中山-濰坊全科專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)實(shí)踐與探討

李婭玲祝墡珠壽涓張芳羅冬梅顧杰楊華張勰義杜兆輝*（.上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 00；. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 0003）

中山-濰坊全科專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)實(shí)踐與探討

李婭玲1祝墡珠2壽涓2張芳1羅冬梅1顧杰2楊華2張勰義1杜兆輝1*
（1.上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

摘 要目的：探索三級(jí)醫(yī)院全科專(zhuān)家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生合作，提高經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療技能，以幫助社區(qū)進(jìn)行人才培養(yǎng)。方法：將2013年9月至2014年9月參與中山-濰坊專(zhuān)家診室工作的9名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生納入研究，采用全科專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)模式，即門(mén)診-病例討論-病例總結(jié)-小講課進(jìn)行培養(yǎng)，并于1年后進(jìn)行考核。結(jié)果：經(jīng)考核，9名醫(yī)生總體表現(xiàn)較好，有良好的臨床思維模式，均能熟練完成患者接診，給予正確的診斷、治療方案及良好的醫(yī)患溝通。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有必要設(shè)立全科專(zhuān)家門(mén)診，借助三級(jí)醫(yī)院的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)社區(qū)人才。

關(guān)鍵詞全科醫(yī)學(xué) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 教學(xué) 門(mén)診

Practice and discussion of the outpatient clinic teaching of Zhongshan-Weifang general specialists

LI Yaling1, ZHU Shanzhu2, SHOU Juan2, ZHANG Fang1, LUO Dongmei1, GU Jie2, YANG Hua2, ZHANG Xieyi1, DU Zhaohui1*
( 1.Weifang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200122, China; 2. Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTObjective: To explore the cooperation of the general specialists from the tertiary hospital with the general specialists in the community health service center to enhance the medical service skill of the general practitioners in the community health service center who had finished the standardized resident training so as to help the community to train the health talents. Methods: Nine general specialists in the Zhongshan-Weifang general specialist outpatient clinic were selected into this study, trained with the general specialist outpatient teaching model that is the outpatient clinic – cases discussion –cases summarization – small lecture and assessed after one year. Results: The assessment showed that their overall performance was good, and they had the good clinical thinking mode and could be skilled to complete the patient admission, give the correct diagnosis and right treatment scheme and have the good doctor-patient communication. Conclusion: It is necessary to set up the general specialist outpatient clinic in the community health serve center to train the community health talents by relying on the clinical and teaching experience of the tertiary hospital.

KEY WORDSgeneral practice; community health serve; teaching; clinic

2010年上海市全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2013年第一屆全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員畢業(yè)。經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，已初步具備基本的全科診療技能，但在社區(qū)工作后仍需通過(guò)長(zhǎng)期的繼續(xù)教育對(duì)臨床知識(shí)和實(shí)踐能力進(jìn)行優(yōu)化和積累[1]。全科醫(yī)生首先是一名醫(yī)生，應(yīng)始終將臨床工作放在第一位，同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師應(yīng)作為未來(lái)的師資進(jìn)行培養(yǎng)，提供良好的鍛煉平臺(tái)，讓他們學(xué)會(huì)規(guī)范的門(mén)診實(shí)踐和臨床教學(xué)。

2013年9月，上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)中心與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院建立合作關(guān)系，在教學(xué)中心開(kāi)設(shè)了2個(gè)診室（中山-濰坊專(zhuān)家診室），由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科祝墡珠主任帶領(lǐng)。中山-濰坊專(zhuān)家診室每周開(kāi)設(shè)半天專(zhuān)家門(mén)診，由中山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“社區(qū)中心醫(yī)生”）兩人一組結(jié)對(duì)坐診，社區(qū)中心醫(yī)生每3個(gè)月輪換1次，每次預(yù)約12名患者。各科室醫(yī)生

通過(guò)醫(yī)務(wù)科提前1周預(yù)約患者，包括內(nèi)、外、婦、兒、眼、五官科等。本文對(duì)1年來(lái)中山-濰坊專(zhuān)家診室的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年9月至2014年9月參與中山-濰坊專(zhuān)家診室工作的社區(qū)中心醫(yī)生9名納入研究，其中2013年新入職全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（碩士學(xué)歷）8名， 2012年全科醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)生（本科學(xué)歷）1名。

1.2 研究方法

采用全科專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)流程（圖1），預(yù)約患者的基本信息和需要解決的臨床問(wèn)題在周一發(fā)至中山-濰坊專(zhuān)家診室醫(yī)生郵箱，讓其提前了解病例和學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)，周三上午門(mén)診由中山醫(yī)院和社區(qū)中心醫(yī)生共同接診，專(zhuān)家指導(dǎo)。每名患者就診時(shí)間約30 min，門(mén)診結(jié)束后兩組醫(yī)生集中進(jìn)行病例討論，由社區(qū)中心醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)，同組中山醫(yī)院醫(yī)生補(bǔ)充病史，然后專(zhuān)家針對(duì)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和提問(wèn)，解答疑難問(wèn)題。整個(gè)過(guò)程由社區(qū)中心的全科醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、整理。最后，2個(gè)診室的社區(qū)中心醫(yī)生各進(jìn)行15 min的PPT小講課。小講課的內(nèi)容一般是上次病例討論中的疑難問(wèn)題，或需要學(xué)習(xí)的相關(guān)臨床理論知識(shí)。

圖1 全科專(zhuān)家門(mén)診教學(xué)模式流程圖

專(zhuān)家門(mén)診第一次輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對(duì)社區(qū)中心9名醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行考試，考試模式以臨床綜合考試為主。選取教學(xué)中心專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約患者，按照抽簽順序依次進(jìn)行接診，時(shí)間為15 min?？己藘?nèi)容包括病史采集、查體、診斷、病例書(shū)寫(xiě)、健康教育、醫(yī)患溝通?？脊儆?名全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家擔(dān)任，結(jié)束后對(duì)每名醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

中山-濰坊專(zhuān)家診室共預(yù)約504名患者，按照第一診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單病種前10名占總病例數(shù)46.43% （234/504，表1），其中高血壓，心律失常，冠心病位列前三名。共進(jìn)行PPT小講課35次，內(nèi)容具有多樣性，如臨床指南、某種疾病的診治、心理量表的使用、常見(jiàn)檢查報(bào)告的解讀等。

表1 中山-濰坊專(zhuān)家診室接診患者單病種前10名排位

經(jīng)考核，9名醫(yī)生總體表現(xiàn)較好，有良好的臨床思維模式，均能熟練完成患者接診，給予正確的診斷、治療方案及良好的醫(yī)患溝通。

需改進(jìn)之處：①加強(qiáng)眼底鏡的使用和學(xué)習(xí)；②個(gè)別醫(yī)生在醫(yī)患溝通中需注意語(yǔ)言通俗化；③加強(qiáng)上海話(huà)的學(xué)習(xí)和使用。

3 討論

3.1 社區(qū)應(yīng)建立與三級(jí)醫(yī)院的合作關(guān)系

三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作模式[2]有5種，應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)、需求和前期合作狀況多元化選擇整合模式。三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2個(gè)不同層次、不同水平、不同角度向服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這種服務(wù)是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)關(guān)系，而不是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。三級(jí)醫(yī)院有人力資源、醫(yī)療技術(shù)、綜合實(shí)習(xí)優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級(jí)醫(yī)院建立合作模式，可以充分利用三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和各類(lèi)優(yōu)勢(shì)，幫助全科醫(yī)生成長(zhǎng)，培養(yǎng)社區(qū)人才。

3.2 社區(qū)應(yīng)建立全科專(zhuān)家門(mén)診的必要性

目前，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科專(zhuān)家門(mén)診[4-6]，專(zhuān)家名醫(yī)的到來(lái)不僅增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)院的聯(lián)系，提高了社區(qū)醫(yī)療水平，同時(shí)也增強(qiáng)了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感。根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論在全科起步階段或成熟階段，全科醫(yī)學(xué)教育都離不開(kāi)專(zhuān)科醫(yī)師的作用[7]。現(xiàn)階段多數(shù)全科醫(yī)生都接受過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，但在社區(qū)醫(yī)療中，部分居民并不完全認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療能力，說(shuō)明全科醫(yī)師教育和專(zhuān)科醫(yī)師教育不完全相同[8]。就目前全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作雖然發(fā)展迅速，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距，全科醫(yī)師無(wú)論從數(shù)量還是質(zhì)量上都難以滿(mǎn)足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要[6]。要真正解決全科人才“瓶頸”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要力爭(zhēng)走上自主培養(yǎng)的道路，建立起完善的培訓(xùn)制度。而在全科教育過(guò)渡期，社區(qū)全科醫(yī)生的教學(xué)與培訓(xùn)又是最薄弱的環(huán)節(jié)[9]。因此，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生帶教、培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生，更符合高素質(zhì)目標(biāo)型人才發(fā)展的模式。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)實(shí)踐帶教，能更深入地了解社區(qū)的實(shí)際情況，更好地、有方向地培養(yǎng)規(guī)范化全科醫(yī)生，以滿(mǎn)足社區(qū)的發(fā)展和需求。

3.3 規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生需全面發(fā)展

2000年，上海地段醫(yī)院開(kāi)始向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型，專(zhuān)科門(mén)診改為全科門(mén)診，但實(shí)際就診依然分為內(nèi)、外、婦、兒科等門(mén)診，并沒(méi)有完全轉(zhuǎn)型為全科門(mén)診。上海市規(guī)定2010屆以后畢業(yè)的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)工作必須通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（全科），可以推斷，今后社區(qū)專(zhuān)科的臨床工作基本上由規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。因此，需要讓規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生從入職后開(kāi)始接觸專(zhuān)科患者，全面提升臨床醫(yī)療技術(shù)水平。全科專(zhuān)家門(mén)診的帶教病種涉及多個(gè)系統(tǒng)，每名患者有充分的就診時(shí)間，可以很好地進(jìn)行醫(yī)患溝通。全科專(zhuān)家門(mén)診為規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生提供發(fā)展和學(xué)習(xí)的平臺(tái)，更重要的是培養(yǎng)了系統(tǒng)性、整體性的全科思維方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生也可以同時(shí)作為該中心未來(lái)帶教全科醫(yī)生的骨干師資進(jìn)行培養(yǎng)，除了臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，如何帶教，制作PPT及講課等知識(shí)都是需要學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容。

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收稿日期：（2014-11-18）

文章編號(hào)：1006-1533（2015）06-0011-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類(lèi)號(hào)：G642

通訊作者：*杜兆輝。E-mail：dzh820@126.com