腹腔鏡輔助直腸癌前切除術后吻合口瘺危險因素分析

王雁軍，王青兵，張勇，黃天臣，肖建安(安陽市腫瘤醫院，河南安陽455000)

腹腔鏡輔助直腸癌前切除術后吻合口瘺危險因素分析

王雁軍，王青兵，張勇，黃天臣，肖建安
(安陽市腫瘤醫院，河南安陽455000)

摘要:目的探討腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(Dixon術)后吻合口瘺的危險因素。方法回顧性分析225例行腹腔鏡輔助Dixon術患者的臨床資料，分析性別、年齡、體質量指數(BMI)、病變部位、腫瘤分化程度及術后分期與腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的關系。結果15例患者術后發生吻合口瘺，單因素分析結果顯示，腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺的發生與男性、吻合口部位、高BMI及臨床病理分期有關(P均＜0.05)，而與年齡、細胞分化程度無關。多因素分析結果顯示，性別、吻合部位及高BMI是吻合口瘺發生的獨立危險因素(P均＜0.05)。結論腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的危險因素有男性、腫瘤下緣距肛緣＜7 cm、肥胖。

關鍵詞:直腸癌;腹腔鏡;直腸癌前切除術;吻合口瘺;危險因素

近年來，隨著對直腸癌手術解剖、病理研究、生物學性質及轉移途徑的研究，臨床腹腔鏡技術的廣泛開展，手術技巧的提高，尤其是利用腹腔鏡在盆腔解剖中的獨特優勢，越來越多的患者在微創手術中獲得低位保肛的機會，但吻合口瘺仍是腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(Dixon)后的常見并發癥，如腹腔鏡手術中患者不易重建盆底腹膜，術后發生吻合口瘺可能引發腹膜炎而致嚴重后果。本研究通過分析腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發生的危險因素，旨在進一步分析患者術后發生吻合口瘺的可能性，選擇性進行保護性腸造口手術。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月～2014年12月我院收治的225例直腸癌及乙狀結腸遠端癌患者，男118例、女107例，年齡36～77歲、平均61.4歲，其中＞60歲者122例。左側臥位肛診距肛緣＜7 cm 者134例，＞7 cm者91例。體質量指數(BMI)＞28 kg/m2者26例，＜28 kg/m2者199例。

1.2治療方法患者均完善常規實驗室檢查，排除重復性腫瘤、急性梗阻，術前均明確病理診斷，MRI剔除環周陽性病例(術前新輔助治療)，合并高血壓者調控血壓，收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mm-Hg，糖尿病患者皮下注射短效胰島素調整空腹血糖＜11.1mmol/L，術前3d口服腸道消毒劑，術前晚口服聚乙二醇電解質散準備腸道。225例患者均于腹腔鏡輔助下按照TME原則使用超聲刀銳性游離直腸、乙狀結腸及其系膜，血管自腸系膜下動脈根部斷扎，離斷腸管上緣距離腫瘤不小于10 cm，下緣不小于2 cm;使用雙吻合器技術吻合，直腸殘端吻合前以蒸餾水沖洗，吻合口進行氣泡試驗證實無閉合失敗，蒸餾水浸泡沖洗腹盆腔，雙套管放于吻合口后方，未重建盆底腹膜，本組病例均未進行保護性小腸造口。

1.3吻合口瘺的診斷依據及影響因素分析方法

①骶前引流管內有糞樣引流物，或糞樣引流物自切口溢出;②發熱伴有白細胞升高，CT顯示吻合口周圍積氣、積液;③肛門指檢直接觸及吻合口瘺口。將影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的可能因素作為統計變量分析，包括性別、年齡、腫瘤距離肛緣位置、腫瘤大小、細胞分化程度、TNM分期等因素。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗;單因素分析采用Log-rank檢驗，經單因素分析有統計學意義的變量進一步采用COX逐步回歸模型進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

225例患者中共15例(6.67%)術后發生吻合口瘺，其中5例行橫結腸造口后痊愈，余10例均經保守治療后痊愈。單因素分析結果顯示，性別、BMI、距肛緣距離及臨床病理分期是影響吻合口瘺發生的相關因素，見表1。多因素分析結果顯示，BMI、性別、距肛緣距離是影響吻合口瘺發生的獨立危險因素，見表2。

表1　影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的單因素分析

表2　影響腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的多因素分析

3　討論

在傳統開腹直腸癌前切除術后吻合口瘺的報道中，性別、年齡、肥胖、瘤體部位、大小、細胞分化程度及腫瘤分期是主要被研究的危險因素，近年來腹腔鏡大腸癌手術在臨床逐漸普及，池畔等［1］報道腹腔鏡結直腸癌根治術并發癥與開腹手術無差異，因此我們分析上述因素對腹腔鏡輔助Dixon術后吻合口瘺發生的影響。

本組病例中男性術后發生吻合口瘺發生率明顯高于女性，與周燦等［2］結果一致，原因考慮為男性狹小盆腔對于手術操作殘端閉合難度增加，易對周圍血管、組織造成損傷，影響吻合口組織供血。

流行病學調查結果顯示，大腸癌發病年齡逐年增高，上海市大腸癌發病平均年齡已超過61歲。本研究中，年齡是Dixon術后吻合口瘺發生的獨立危險因素，60歲以上者吻合口瘺發生率為8.1%，60歲以下者為2.9%，二者比較差異無統計學意義，與李爽［3］報道一致，與廖茂平［4］報道的結果不符，有待進一步研究分析。

本研究結果顯示，肥胖患者術后吻合口瘺發生率明顯高于非肥胖者，與報道［5～7］一致，原因可能與肥胖患者組織愈合能力差，腹壓較高，操作難度相對較大有關。目前TME已成為直腸癌根治切除的手術規范，按照TME要求需切除腫瘤遠側5 cm系膜，在低位直腸癌切除中，來自子宮或膀胱的分支血管均需斷扎，對吻合口的血供影響較大，必然導致吻合口瘺的風險增加，同時手術操作風險增大，吻合口張力相對增大，對吻合口的愈合造成影響。在本研究中，腹腔鏡Dixon術后15例吻合口瘺中13例發生于低位直腸癌，與何純剛等［8］報道一致。瘤體大小、細胞分化程度、TNM分期與術后吻合口瘺發生的相關性國內外報道結果不一。本研究結果顯示與腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發生無明顯相關性，但受樣本數量所限，仍需大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實。

多數研究表明［2，3，9］，保護性小腸造口可顯著降低Dixon術后吻合口瘺發生風險，原因在于減少腸內容物進入大腸而降低吻合口張力，使括約肌得到充分休息，以盡早進食而改善營養狀況，利于組織愈合。但保護性小腸造口術后患者仍面臨造口相關風險(出血、狹窄、皮炎等)，且住院時間及住院費用明顯增加，因此行保護性腸造口手術前應權衡利弊。

參考文獻:

［1］池畔，林惠銘，徐宗斌.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術圍手術期并發癥發生率比較［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(3): 221-224.

［2］周燦，陳武科，何建軍，等.國內直腸癌術后吻合瘺危險因素的Meta分析［J］.西安交通大學學報(醫學版)，2010，31(1): 116-121.

［3］李爽.腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口瘺的影響因素分析［J］.保健醫學研究與實踐，2014，11(4): 22-25.

［4］廖茂平.直腸癌保肛術后吻合口漏發生的影響因素［J］.實用癌癥雜志，2014，29(12): 1631-1634.

［5］袁榮華，翟曉峰.腹腔鏡下結直腸癌根治術后吻合口瘺危險因素分析［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(6): 454-457.

［6］徐孟，郭旭.腹腔鏡下直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素［J］.中國現代醫生，2013，51(28): 31-33.

［7］Komen N，Dijk JW，Lalmahomed Z，et al.After-hours colorectal surgery: a risk factor for anastomotic leakage［J］.Int J Colorectaldis，2009，24(7): 789-795.

［8］何純剛，黃沁園，吳鴻根，等.直腸癌保肛術后吻合漏的影響因素分析［J］.結直腸肛門外科，2012，18(4): 218-222.

［9］崔偉，陳綱，左富義，等.預防性末端回腸造瘺對直腸癌保肛手術后轉歸的影響［J］.結直腸肛門外科，2011，17(3): 139-141.

收稿日期:( 2015-03-16)

文章編號:1002-266X(2015)33-0074-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.029