全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年膽囊切除術患者術后認知功能的影響

阮緒廣，江偉航，程平瑞，全小會(廣州市番禺區中心醫院，廣州511400)

全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年膽囊切除術患者術后認知功能的影響

阮緒廣，江偉航，程平瑞，全小會
(廣州市番禺區中心醫院，廣州511400)

摘要:目的觀察全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年膽囊切除術患者術后認知功能的影響，并探討其機制。方法

將50例老年膽囊切除術患者隨機分成觀察組和對照組各25例，觀察組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，對照組采用硬膜外麻醉;分別于頸內靜脈逆行穿刺完成后即刻( T0)、手術開始切皮即刻( T1)、術中1 h ( T2)、術畢( T3)取血行血氣分析，計算頸內靜脈血氧飽和度( SjvO2)、頸內動-靜脈血氧含量差( CaO2-CjVO2)及腦氧攝取率( CERO2)，同時檢測血清S100β;于術前及術后1、3、5 d行簡易智能狀態量表( MMSE)評分，觀察術后認知功能障礙( POCD)的發生情況。結果與對照組比較，觀察組T1、T2、T3時的SjvO2升高而CaO2-CjVO2、CERO2降低，T1、T3時的血清S100β水平降低，P均＜0.05;觀察組術后1、3、5 d的POCD發生率分別為12%、4%、0，對照組分別為24%、16%、8%，兩組比較，P均＜0.05。結論全身麻醉復合硬膜外麻醉可提供更充足的氧氣保護大腦，降低血清S100β水平，從而減少POCD的發生。

關鍵詞:認知功能障礙; S100β;腦氧代謝;硬膜外麻醉;全身麻醉

術后認知功能障礙( POCD)是術后發生的一種與認知功能改變有關的并發癥，不同麻醉方式對POCD的影響報道不一［1］。本研究觀察全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年膽囊切除術患者POCD的影響，并探討其機制。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2014年2～8月新疆疏附縣人民醫院收治的擇期行膽囊切除術的維族老年患者50例，男26例、女24例，年齡60～70歲，ASAⅡ～Ⅲ級;無神經系統疾病史，無長期酗酒和服藥史，無嚴重的聽力和視力障礙，可正常交流，小學及以下文化程度;不用術前藥，術前簡易智能狀態量表( MMSE)評分＞23分;獲醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組各25例，兩組一般資料具有可比性( P均＞0.05)。

1.2麻醉方法兩組入室后監測心電圖、血壓及SpO2。局麻下右頸內靜脈逆行穿刺置管6～7 cm接補液，T8～9硬膜外穿刺置入硬膜外導管，左橈動脈穿刺置管監測有創血壓。觀察組硬膜外給予0.45%羅哌卡因5 mL，5 min后全身麻醉誘導(丙泊酚1.0 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，阿曲庫銨0.8 mg/kg) ;氣管插管后機械通氣，調節參數維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:硬膜外持續給予0.45%羅哌卡因5 mL/h，微量泵靶控輸注瑞芬太尼1 ng/mL、丙泊酚1～2 μg/mL，吸入七氟醚1%，術中維持BIS 45～55。每隔45 min靜注阿曲庫銨0.3 mg/kg，手術結束前半小時停吸七氟醚。對照組硬膜外給予0.45%羅哌卡因5 mL，5 min后根據麻醉平面分次給0.45%羅哌卡因8～10 mL，麻醉平面不超過T3;面罩吸氧，靜脈緩注咪唑安定0.04 mg/kg，5 min后予芬太尼1 μg/kg。兩組對癥處理慢心率、低血壓，術后均行硬膜外鎮痛。術畢送麻醉恢復室監護，生命體征平穩30 min送回病房。

1.3觀察方法分別于頸內靜脈逆行穿刺完成后即刻( T0)、手術開始切皮即刻( T1)、術中1 h( T2)、術畢( T3)取橈動脈血1 mL、頸內靜脈血3 mL，行血氣分析并根據Fick公式計算頸內靜脈血氧飽和度( SjvO2)、腦氧攝取率( CERO2)及頸內動-靜脈血氧含量差( CaO2-CjVO2)等腦氧代謝相關指標，ELISA法檢測血清S100β。于術前及術后1、3、5 d行MMSE評分，MMSE下降≥2分為發生POCD。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，比較用重復測量數據的方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組POCD發生率比較觀察組術后1、3、5 d

的POCD發生率分別為12%( 3/25)、4%( 1/25)、0，對照組分別為24% ( 6/25)、16% ( 4/25)、8% ( 2/25)，兩組比較，P均＜0.05。

2.2兩組各時間點腦氧代謝相關指標及血清S100β水平比較見表1。

表1　兩組各時間點腦氧代謝相關指標及血清S100β水平比較(±s)

表1　兩組各時間點腦氧代謝相關指標及血清S100β水平比較(±s)

注:與對照組同時間點比較，aP＜0.05;與同組T0時刻比較，bP ＜0.05。

組別　n　SjvO2( %) CaO2-CjVO2( mL/L) CERO2( %) S100β (μg/L)觀察組25 T0　0.59±0.06　 50.6±7.5　 37.5±2.5　 0.19±0.02 T1　0.66±0.07ab44.7±7.2ab　33.8±2.4ab0.18±0.03 T2　0.69±0.07ab42.9±7.4ab　32.1±2.5ab0.73±0.04abT3　0.69±0.06ab42.8±7.1ab　32.2±2.4ab0.68±0.03ab對照組25 T0　0.59±0.08　 51.5±7.4　 37.4±2.5　 0.18±0.03 T1　0.58±0.07　 51.0±7.6　 36.8±2.4　 0.21±0.04 T2　0.57±0.06　 51.1±7.3　 36.7±2.3　 1.58±0.05bT3　0.57±0.06　 51.2±7.4　 36.7±2.2　 1.68±0.05b

3　討論

目前，POCD的病因不明，高齡、低血壓、低氧血癥等可能是其誘發因素［2，3］。手術因素對認知功能的改變常常是可逆的，但一部分患者可發展為阿爾茨海默病或癡呆，進而喪失獨立生活的能力［4］。研究發現，60歲以上的老年患者POCD的發病率明顯高于中青年患者。有報道術后1周POCD的發病率約為25.8%，術后3個月為9.9%［5］。本研究兩組POCD的發病率較低，可能與手術種類、樣本量少有關。

當外傷、休克、感染或其他病理情況導致氧供需失衡時，腦缺氧發生的更早、更快［6］。生理狀態下腦組織血液可直接從乙狀竇回流至頸內靜脈球部，臨床上常以此處的靜脈血代替腦靜脈血。因此，SjvO2可反映全腦的氧供需平衡狀態［7］。腦氧耗增加或氧供減少都可導致SjvO2降低，其正常范圍為50%～75%，＜54%提示腦缺氧已經發生，＜40%提示全腦缺血［8］。有研究認為，星狀神經節阻滯通過改善腦氧代謝可減少老年患者POCD的發病率［9］。本研究中，觀察組T1、T2、T3時點SjvO2明顯高于對照組，CaO2-CjVO2、CERO2低于對照組，說明全身麻醉復合硬膜外麻醉可提高腦供氧量、降低腦氧消耗量，原因可能是復合麻醉后麻醉機控制呼吸可以提供患者更充足的氧氣，同時全身麻醉可以降低患者腦氧代謝率。

S100β蛋白能調節多種細胞功能，因其分子量較大，正常不能透過血腦屏障。當中樞神經系統細胞受損時或血-腦屏障破壞，通透性升高時才會大量進入血循環，使血清中的含量增加。因此，S100β蛋白水平升高提示腦損傷和(或)血-腦屏障完整性降低［10］，對認知功能損害及預后判斷有重要影響［11］。有研究發現，烏司他丁可有效降低術后血清S100β蛋白水平，降低POCD的發病率［12］。有研究認為，全身麻醉較腰硬聯合麻醉更易導致POCD［13，14］。本研究結果顯示，觀察組T1、T3時的血清S100β水平低于對照組，且觀察組術后1、3、5 d POCD的發病率明顯低于對照組。提示全身麻醉復合硬膜外麻醉可以提供更充分的氧氣、降低大腦氧消耗量，從而更好地保護大腦，減少POCD的發生。

參考文獻:

［1］Evered L，Scott DA，Silbert B，et al.Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic［J］.Anesth Analg，2011，112( 5) : 1179-1185.

［2］Avidan MS，Evers AS.Review of clinical evidence for persistent cognitive decline or incident dementia attributable to surgery or general anesthesia［J］.J Alzheimers Dis，2011，24( 2) : 201-216.

［3］Cai Y，Hu H，Liu P，et al.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia［J］.Anesthesiology，2012，116( 1) : 84-93.

［4］Cooper N，Stasi R，Cunningham-Rundles S，et al.Platelet-associated antibodies，cellular immunity and FCGR3a genotype influence the response to rituximab in immune thrombocytopenia［J］.Br J Haematol，2012，158( 4) : 539-547.

［5］Johnson JD，O'Connor KA，Deak T，et al.prior stress exposure sensitizes LPS-induced cytokine production［J］.Brain Behav Immun，2002，16( 4) : 461-476.

［6］Martini RP，Deem S，Treggiari MM.Targeting brain tissue oxygenation in traumatic brain injury［J］.Respir Care，2013，58( 1) : 162-172.

［7］Stocchetti N，Roncati Zanier E，Canavesi K，et al.Cerebral oxygen consumption and ischemia in traumatic brain injury［J］.Minerva Anestesiol，2004，70( 4) : 207-211.

［8］張紅全，彭紅燕，李世忠，等.急性重型顱腦損傷患者早期糾酸的療效及治療機制［J］.中華急診醫學雜志，2004，13( 3) :194-196.

［9］畢燕琳，王彬，張高峰，等.連續星狀神經節阻滯對高齡患者髖關節置換術中腦氧代謝和術后認知功能障礙的影響［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7( 15) : 6993-6997.

［10］van Munster BC，Korse CM，de Rooij SE，et al.Markers of cerebral damage during delirium in elderly patients with hip fracture ［J］.BMC Neurology，2009，27( 9) : 21.

［11］Riedel B，Browne K，Silbert B.Cerebral protection: inflammation，endothelial dysfunction，and postoperation cognitive dysfunction［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2014，27( 1) : 89-97.

［12］付征，高金貴，張韞輝，等.烏司他丁對老年腹部手術患者術后認知功能障礙的影響［J］.山東醫藥，2015，55( 1) : 37-38.

［13］李寶永，張樹波，陳晨.腰麻-硬膜外腔聯合阻滯對老年前列腺增生患者術后神經認知功能的影響［J］.山東醫藥，2014，54 ( 35) : 51-53.

收稿日期:( 2014-12-21)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0069-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.029