經皮內鏡下胃造瘺術在神經內科危重癥患者腸內營養治療中的應用

朱曉瓊，楊健，賈民，張先玲(新疆醫科大學第五附屬醫院，烏魯木齊830011)

經皮內鏡下胃造瘺術在神經內科危重癥患者腸內營養治療中的應用

朱曉瓊，楊健，賈民，張先玲
(新疆醫科大學第五附屬醫院，烏魯木齊830011)

摘要:目的觀察經皮內鏡下胃造瘺術( PEG)在神經內科危重癥患者腸內營養治療中的應用效果。方法將30例神經內科危重癥患者隨機分為觀察組12例和對照組18例，在常規專科治療基礎上分別予PEG、傳統鼻胃管( NGT)行全腸內營養;置管前、置管1個月時，檢測兩組的營養指標(白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白)，觀察并發癥(鼻竇炎、醫院獲得性肺炎)發生情況。結果與置管前相比，兩組置管1個月時白細胞計數下降，淋巴細胞計數、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平均增加，P均＜0.05;與對照組相比，觀察組血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白明顯升高，P均＜0.05。置管1個月時，觀察組并發癥發生率均明顯低于對照組( P＜0.05)。結論PEG用于神經內科危重癥患者腸內營養治療，可顯著改善患者的營養狀況，且并發癥發生率較低。

關鍵詞:經皮胃造瘺;鼻胃管;危重癥患者;營養指標

目前，經胃腸道供給營養是ICU危重癥患者首選營養支持方式［1］。經皮穿刺內鏡下胃造瘺術( PEG)是通過胃鏡介導放置胃造瘺管進行腸內營養，而不需行外科手術及全身麻醉的一項微創胃造瘺技術［2］。2012年1月～2014年4月，我們將PEG用于神經內科危重癥患者腸內營養治療，療效較好。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標準:①各類腦血管病變，各種原因所致的吞咽困難;②長期植物人狀態;③精神疾病患如老年癡呆、血管性癡呆所致進食障礙。排除標準:①完全性咽部及食管梗阻、內鏡無法通過者;②嚴重而無法糾正的出、凝血機制障礙者;③胃部疾患，胃出血、穿孔、胃前壁病變影響手術操作者;④鼻竇炎、肺部感染及穿刺部位感染者;⑤期待生存時間不超過數天或數周者;⑥大量腹水，肝葉增大覆蓋前壁，食管胃底靜脈重度曲張者;⑦心肺功能嚴重衰竭者。選擇符合標準的神經科重癥患者30例，其中男21例、女9例，年齡55～82歲;腦梗死13例，腦出血后遺癥8例，腦缺氧昏迷4例，顱腦外傷患者5例。將30例患者隨機分為觀察組12例、對照組18例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2腸內營養置管方法觀察組行PEG:常規胃鏡檢查前準備，插入胃鏡前清潔患者的口腔、咽腔，建立靜脈通路，密切監護患者心電、血壓、呼吸和血氧飽和度。患者仰臥于床上，上身及頭部抬高15°;適量丙泊酚( 10～15 mL)麻醉后，將奧林巴斯H260電子胃鏡插入胃中，選擇腹部穿刺點(指點擊在腹壁上胃鏡透照的胃前壁最亮點) ; 2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點切一0.3～0.5 cm切口，用套管針從切口處刺入胃腔;用活檢鉗鉗住套管針，立即拔出穿刺針，抽去套管針針芯;經套管將拉線插入胃內，用活檢鉗鉗住拉線，將胃鏡與活檢鉗一起從口腔牽出，將拉線與胃造瘺管上的絲線固定;從胃壁的穿刺點將套管拉出，剪去胃造瘺管的圓錐部分，用固定盤片將管子固定在腹壁上。穿刺點再次消毒，無菌敷料覆蓋;造瘺管接負壓引流，禁食24 h。對照組放置傳統鼻胃管( NGT) :評估患者病情、鼻腔狀況，準備物品。從發際至劍突測量胃管放置長度，做標記;潤滑胃管，進行插管操作;確定胃管在胃內，膠布固定。兩組均給予全腸內營養，即短肽型腸內營養素2 d后，過渡至整蛋白型腸內營養乳劑。

1.3相關指標觀察置管前、置管1個月時，檢測兩組的營養指標(白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白) ;觀察置管后鼻竇炎、院內獲得性肺炎發病情況。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用珋x±s表示，兩組比較用t檢驗;率比較采用

χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

置管前及置管1個月時兩組營養指標比較，見表1。置管后，觀察組和對照組鼻竇炎發生率為8.3%、61.1%，醫院獲得性肺炎發生率分別為16.7%、50.0%，P均＜0.05。

表1　置管前及置管1個月時兩組營養指標比較(±s)

表1　置管前及置管1個月時兩組營養指標比較(±s)

注:與同組置管前比較，*P＜0.05;與對照組置管1個月比較，#P＜0.05。

組別　n營養指標白細胞計數(×109/L)　淋巴細胞計數(×109/L)血紅蛋白( g/L)總蛋白( g/L)　白蛋白( g/L)轉鐵蛋白( g/L)觀察組12置管前　10.76±0.89　1.22±0.21　88.33±8.21　 59.36±7.71　 26.45±5.68　 1.69±0.36置管1個月　7.41±0.74*　1.65±0.18*　119.04±13.57* #67.43±8.65*36.17±4.39* #2.57±0.41* #對照組　18置管前　10.02±0.75　1.30±0.16　89.06±9.53　 58.61±6.96　 25.87±4.99　 1.63±0.44置管1個月　7.99±0.69*　1.59±0.19*　110.26±14.62*65.07±7.98*31.87±5.01*　2.21±0.39*

3　討論

危重癥患者普遍存在營養不良，經腸內途徑供給營養是首先考慮的營養支持方式。腸內營養不僅為患者提供能量來源，而且有利于臟器功能恢復和維護，同時可提高患者的免疫功能和抗感染能力［3，4］。

PEG作為一種微創技術，具有操作簡單、安全性高、并發癥少、患者耐受好、置管成功率高、造瘺管留置時間長等優點［5］。本研究結果表明，兩組均可改善患者營養狀況，但觀察組血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白升高更明顯。說明腸內營養除為患者提供能量來源外，還可機械刺激胃腸道，誘導增強腸黏膜代謝，增加和保持肝臟及腸道的血流量，避免腸道黏膜萎縮;維持網狀內皮系統和黏膜屏障的正常功能，促進肝臟合成蛋白質，以及預防腸道內毒素和細菌的易位［6］。并且，PEG能更好地改善患者營養狀況、提高生活質量［7～10］。

在院內感染發生方面，本研究結果表明，對照組鼻竇炎及醫院獲得性肺炎的發生率均明顯高于觀察組。其原因為鼻胃管留置時堵塞鼻竇開口引起引流不暢，導致鼻竇局部發生炎癥反應，且鼻胃管容易引起鼻腔、咽喉損傷、出血，因此易發生鼻竇炎。此外，留置鼻胃管使賁門括約肌關閉不全，常發生胃食管反流，頻繁的反流易導致吸入性肺炎［11］。PEG可減少鼻竇炎、吸入性肺炎［12］和反流性食管炎［13，14］的發生。

PEG時注意事項:①行PEG后應絕對禁食24 h，因為早期瘺管沒有形成的情況下，胃壁和PEG管之間有縫隙，胃內容物進入可導致局部膿腫甚至腹膜炎。②PEG管滲漏:危重患者往往存在營養不良，自身修復傷口的能力差;加之外固定器放置過緊使外側腹壁過度受壓，影響了血流，容易造成傷口擴大和滲漏。對這類患者要注意改善營養不良、控制血糖，調節外固定器不要過緊。

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收稿日期(2015-04-28)

通信作者:賈民

文章編號:1002-266X( 2015)30-0070-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R725.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.030