胸下段食管癌經左胸與右胸入路手術效果比較

姜寧(山東大學第二醫院，濟南250100)

胸下段食管癌經左胸與右胸入路手術效果比較

姜寧
(山東大學第二醫院，濟南250100)

摘要:目的比較胸下段食管癌經左胸、右胸入路手術的治療效果。方法選擇胸下段食管癌患者117例，其中經左胸手術65例(左胸組)、經右胸手術52例(右胸組)，對比兩組手術資料及5年生存情況。結果與右胸組比較，左胸組手術及術后住院時間縮短，術中出血量減少，術后并發癥發生率低，P均＜0.05。兩組各部位清掃淋巴結轉移發生率、5年生存率比較，P均＞0.05。結論經左胸、右胸入路手術治療胸下段食管癌清掃部淋巴結效果相同，對患者遠期生存率無明顯影響;但經左胸手術較右胸手術創傷小，術后并發癥少。

關鍵詞:食管癌;手術路徑;淋巴結清掃術;術后并發癥;生存率

研究發現，食管癌患者淋巴結清掃范圍對預后有重要影響，因此手術入路選擇十分關鍵［1］。目前，臨床常用的有經左胸食管癌切除淋巴結清掃、經右胸食管癌切除淋巴結兩野或三野清掃。由于胸上段及中段食管癌較多發生頸部、上縱隔淋巴結轉移，手術入路傾向于右胸入路［2］。胸下段食管癌較多發生的是下縱隔及腹腔淋巴結轉移，那么經左胸或右胸入路手術治療是否存在療效差別［3］，尤其是對淋巴結清掃及遠期療效的研究較少。因此，我們對2006～2008年手術治療的117例胸下段食管癌患者臨床資料進行回顧性分析，為胸下段食管癌患者手術路徑的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機選取2006～2008年山東大學第二醫院胸外科手術治療的胸下段食管鱗癌患者117例，男62例，女55例;年齡39～72歲，平均56 歲; T分期T1期14例，T2期44例，T3期59例;分化程度高、中分化67例，低分化52例; CT檢查胸腹腔無明顯腫大淋巴結，頸部及鎖骨上無腫大淋巴結，無遠處轉移病灶及淋巴結轉移癥狀。患者心肺功能正常，無手術禁忌證。根據手術入路將患者分為左胸組65例、右胸組52例，兩組基本資料具有可比性。

1.2手術方法兩組均采用氣管插管全身麻醉。右胸組經右胸入路取上腹部正中切口，游離胃并清掃腹腔內淋巴結;經右胸第5肋間切口游離食管及腫瘤，清掃縱隔腫大淋巴結。左胸組經左胸入路取左側第6肋間切口，清掃胸部淋巴結，經膈肌游離胃并清掃腹腔內淋巴結。患者均行食管胃胸內吻合。胸內淋巴結清掃范圍包括上縱隔喉返神經旁、氣管旁淋巴結，中縱隔中段食管旁、隆突下淋巴結，下縱隔肺下韌帶、下段食管旁淋巴結;腹腔常規清掃胃周淋巴結，包括胃左動脈旁、賁門旁、胃小彎側淋巴結。

1.3觀察指標記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間，觀察術后并發癥情況;收集術中清掃的淋巴結，活檢判斷是否發生轉移;術后隨訪5年，記錄患者存活情況。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計數資料以率表示，采用χ2檢驗;計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較見表1。

表1　兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較(±s)

表1　兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較(±s)

注:與右胸組比較，*P＜0.05。

組別　n　　手術時間( h)術中出血量( mL)術后住院時間( d)左胸組　65　 2.83±0.23*　98.6±32.6*　9.49±0.64*右胸組52　 3.31±0.20　 115.2±41.3　 10.19±3.45

2.2兩組清掃淋巴結轉移情況兩組各部位清掃淋巴結轉移發生率比較，P均＞0.05。見表2。

表2　兩組清掃淋巴結轉移情況［例( %)］

2.3兩組并發癥比較兩組均無死亡及其他嚴重并發癥。左胸組發生術后肺部感染1例( 0.15%) ;

右胸組發生術后并發癥4例( 7.7%)，其中肺部感染、腹部切口愈合不良各2例。兩組術后并發癥發生率比較，P＜0.01。

2.4兩組5年生存率比較左胸組與右胸組生存時間超過5年者分別為16例( 24.6%)、13例( 25.0%)，兩組5年生存率比較，P＞0.05。

3　討論

食管癌常出現跳躍性淋巴結轉移，喉返神經周圍及頸部淋巴結是最常見的轉移部位［4，5］;胸下段食管癌也可能早期出現鎖骨上淋巴結或腹腔淋巴結轉移，與食管黏膜下層內縱橫交錯的淋巴管道走行有關［6，7］。根據腫瘤所在位置及淋巴引流分布，選擇合適的手術入路是保證食管癌治療效果的前提。

研究發現，胸上段食管癌主要以上縱隔喉返神經周圍淋巴結、頸部淋巴結轉移為主［9］，因此有學者傾向于采取經右胸切除并三野淋巴結清掃，患者5年生存率可提高至50%［10］。胸中段食管癌上下雙向轉移概率相當，可出現上縱隔、中縱隔及腹部淋巴結轉移;但近年研究發現上縱隔喉返神經旁淋巴結轉移率也較高，并且往往預示有頸部淋巴結轉移的風險［11］。因此，胸中段食管癌左胸入路手術的應用逐漸減少，因為左胸解剖結構影響，難以清掃右上縱隔和喉返神經旁的淋巴結［10］。胸下段食管癌的淋巴結轉移以下縱隔及腹腔轉移為主［9］，較少出現上縱隔及頸部淋巴結轉移，清掃上縱隔淋巴結能否提高患者的長期生存率，目前研究較少，經左胸或經右胸手術尚無統一意見。

經右胸入路手術需要胸部、腹部兩切口，較左胸入路單一切口手術創傷較大、手術時間較長，增加患者術后并發癥的幾率;而左胸單一切口減少手術創傷，有利于術后恢復并進行放化療等綜合治療。本研究發現，左胸組較右胸組手術時間及術后住院時間均縮短，術中出血量及術后并發癥均減少。

經左胸清掃上縱隔淋巴結困難，發現淋巴結腫大明顯時才予以清除;經右胸入路手術，上縱隔顯露清晰，可對上縱隔及喉返神經旁淋巴結進行清掃，無明顯腫大淋巴結可進行采樣。本研究顯示，兩組縱隔清掃淋巴結的轉移發生率無統計學差異。這可能與胸下段食管癌較少出現上縱隔淋巴結轉移有關，即使右胸有利于喉返神經淋巴結采樣，陽性率也較低。腹腔淋巴結清掃左右兩側入路比較，清掃淋巴結的轉移發生率無明顯統計學差異。但是，經右胸入路手術由上腹部正中切口，顯露視野較好，故有利于淋巴結清掃;經左胸清掃腹腔淋巴結需打開膈肌，顯露略差，對于手術者的技術要求較高。本研究發現，經左胸及右胸入路手術患者5年生存率無統計學差異。因此，經左胸及右胸入路清掃淋巴結的效果無明顯差異，右胸入路手術不能顯著提高患者的5年生存率。但經右胸手術視野清晰，胸腹部淋巴結清掃便利，更適合一般手術者的習慣;且經右胸手術創傷及術后并發癥較多，對整體狀況較差、合并癥較多的老年患者可優選經左胸手術。

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收稿日期:( 2015-01-12)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0041-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R655.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.016