神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤的療效比較

張海濤，顧志愷，周非，施金龍，黃慶鋒，楊柳(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤的療效比較

張海濤，顧志愷，周非，施金龍，黃慶鋒，楊柳
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

摘要:目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的臨床療效。方法擬行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)的垂體瘤患者205例，其中神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)116例(神經(jīng)內(nèi)鏡組)、顯微鏡下手術(shù)89例(顯微組)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤全切率、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組手術(shù)時間分別為( 87.6±23.54)、( 68.7±29.31) min，術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率分別為9.48%、19.10%，術(shù)后住院時間分別為( 5.93±1.98)、( 7.43±1.28) d，P均＜0.05;兩組其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P均＞0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤療效相當(dāng)，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率低、患者住院時間短。

關(guān)鍵詞:垂體瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡;顯微鏡;腫瘤切除術(shù)

垂體瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率約為1/10萬［1］，居顱內(nèi)腫瘤的第3位;好發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率大致均衡。除泌乳素型垂體腺瘤可首選藥物治療外，其他類型垂體瘤均首選手術(shù)切除，約96%的垂體瘤患者可經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤［2］。目前，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下切除垂體瘤是臨床常用方法［3］。2012年1月～2014年1月，我們比較了神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的療效，旨在為臨床術(shù)式的選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院同期收治的擬行經(jīng)鼻蝶手術(shù)的垂體瘤患者205例，其中男115例、女90例，年齡16～65( 40.5±2.2)歲。視力障礙29例，單眼失明12例，頭痛31例，頭暈17例，嘔吐37例，多尿12例，性欲減退者12例，陽痿12例，月經(jīng)紊亂16例，泌乳14例，肢端肥大13例;泌乳素升高38例、生長激素升高15例，促腎上腺皮質(zhì)激素升高16例;影像學(xué)Hardy分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級51例，Ⅲ級110例，Ⅳ級37例，Ⅴ級4例。205例患者根據(jù)手術(shù)使用內(nèi)鏡的不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組116例、顯微鏡組89例，兩組一般資料具有可比性，均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡組:使用神經(jīng)內(nèi)鏡行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤?；颊呷?、仰臥位，頭向后仰15°～20°，采用德國產(chǎn)Stroke 0°和30°內(nèi)鏡?；颊呔捎脙?nèi)鏡單鼻道手術(shù)，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除蝶竇縱橫隔，用刮匙、取瘤鉗和吸引器分別切除鞍內(nèi)腫瘤，充分探查確保完全清除殘留組織，術(shù)中注意不要傷及視神經(jīng)溝、頸動脈壓跡，最大程度上降低對垂體柄、垂體、鞍隔及蛛網(wǎng)膜的損傷。如出現(xiàn)鞍隔破裂，應(yīng)取自體下肢脂肪組織填塞漏口。但多處鞍隔破裂時準(zhǔn)確填塞漏口較困難，選取適宜脂肪組織填充瘤腔，向瘺口方向輕輕壓迫;如無腦脊液流出即填塞適量明膠海綿，隨后以人工腦膜展平襯于鞍內(nèi)，以膠水封閉縫隙。蝶竇內(nèi)不再填充其他異物。顯微鏡組:使用顯微鏡行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤。患者全麻、仰臥位，采用冷光源進(jìn)行深部照明;于顯微鏡下分離鼻中隔黏膜，開放蝶竇和鞍底骨質(zhì)，分離、切除腫瘤組織。腫瘤組織呈現(xiàn)白色或者紫紅色時多為容易分離切除的垂體小腺瘤、微腺瘤等，可沿瘤壁小心分離腫瘤組織;較大的腫瘤應(yīng)先吸刮部分腫瘤組織，之后從下往上層層剝離切除腫瘤組織，盡量避免鞍隔太早塌陷，干擾到下一步腫瘤切除。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、腦脊液漏發(fā)生情況、腫瘤全切例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，見表1。神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率分別為9.48%、19.10%，P＜0.05;腫瘤全切率分別為81.89%、80.89%，P＞0.05;尿崩發(fā)生率分別為20.69%、19.10%，P＞0.05。神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后視力下降1例，顯微鏡組術(shù)后鼻中隔穿孔1例、垂體功能低下1例、顱內(nèi)感染1例;兩組術(shù)后并發(fā)癥比較P＞0.05。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較(±s)

注:與顯微鏡組比較，#P＜0.05。

組別　n　　手術(shù)時間( min)術(shù)中出血量( mL)術(shù)后住院時間( d)神經(jīng)內(nèi)鏡組116 87.6±23.54#　67.5±32.14　 5.93±1.98#顯微鏡組89 68.7±29.31　 59.0±24.42　 7.43±1.28

3　討論

垂體瘤是神經(jīng)外科常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［4，5］，患者多以頭痛、視力視野障礙、閉經(jīng)、泌乳、肢端肥大等原因就診，其確診主要依靠影像學(xué)表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查。

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路是治療垂體瘤的主要手術(shù)入路［6］。其優(yōu)點(diǎn)為可提供三維視野，立體感較好;可清晰顯示術(shù)野結(jié)構(gòu)，明確腫瘤直徑;手術(shù)時可雙手操作，止血操作簡單、可靠，可保持清晰術(shù)野;缺點(diǎn)為顯微鏡提供的是“管狀”視野，隨手術(shù)進(jìn)行深部照明情況變差，視野盲區(qū)隨之?dāng)U大，尤其是在鞍上及后外側(cè)的手術(shù)操作時，無法較好地暴露蝶鞍區(qū)的解剖情況，容易造成垂體瘤殘留、導(dǎo)致腦脊液漏［7］。本研究中，神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率分別為9.48%、19.10%，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率明顯低于顯微鏡組。另外，術(shù)中為暴露視野必須使用鼻窺器，操作空間減小。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年新興的一種術(shù)式，具有以下優(yōu)點(diǎn):①神經(jīng)內(nèi)鏡視野較好、照明良好。因神經(jīng)內(nèi)鏡有成角視野，導(dǎo)致術(shù)野盲區(qū)較小、在一定程度上可提高腫瘤全切除率，降低因視野問題損傷周圍重要結(jié)構(gòu)而造成嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。②經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)需要空間相對較小，手術(shù)過程中不需要切除骨性鼻中隔，對鼻黏膜創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快，可縮短患者住院時間［8，9］。本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡組住院時間明顯短于顯微鏡組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡組有利于患者恢復(fù)。但神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中操作空間小，術(shù)中必須一手持鏡，導(dǎo)致僅有一手進(jìn)行手術(shù)操作，協(xié)調(diào)性差;神經(jīng)內(nèi)鏡成像為二維圖像，相比顯微鏡立體效果差，且術(shù)中出血易污染鏡頭，導(dǎo)致視野模糊，需頻繁更換神經(jīng)內(nèi)鏡［10］;另外，大出血時神經(jīng)內(nèi)鏡止血操作困難［11，12］。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)切除垂體瘤與顯微鏡療效相當(dāng)，雖然手術(shù)時間略長于顯微鏡，但神經(jīng)內(nèi)鏡具有術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。隨著三維內(nèi)鏡［13，14］、神經(jīng)導(dǎo)航［15］等器械的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤的應(yīng)用前景將更加廣闊。

參考文獻(xiàn):

［2］Winn HR.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 921-921.

［3］王海軍，毛志鋼，何東升.垂體腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18( 1) : 1-4.

［4］Antoine V，Motet C，Schmitt E，et al.MRI imaging of theneural pituitary［J］.Ann Endocfinol( Paris)，2008，4( 3) : 181-192.

［5］張焱，祝新根，程祖玨，等.富含亮氨酸重復(fù)序列免疫球蛋白樣蛋白1在垂體瘤中的表達(dá)及其預(yù)后意義［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31( 3) : 639-640.

［6］符耀清，李士其.擴(kuò)大額下硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路切除巨大垂體瘤附三例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14( 3) : 175-175.

［7］楊恒，劉窗溪，王俊，等.蝶鞍區(qū)CT三維重建在經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28 ( 9) : 910-913.

［8］Alahmadi H，Dehdashti AR，Gentili F.Endoscopic endonasal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas after microscopic resection［J］.World Neurosurg，2012，77( 3-4) : 540-547.

［9］蔣偉平，陳祎招，林波淼，等.虛擬內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中的運(yùn)用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10( 2) : 185-188.

［11］寸恩浩，楊軍，祖朝輝，等.經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后視力下降的原因和防治［J］.山東醫(yī)藥，2012，52( 28) : 60-62.

［12］張東波.經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52( 2) : 46-47.

［13］賈德澤，李剛，王云彥，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2011，51( 50) : 10-11.

［14］楊輝，劉仕勇，劉海鵬，等.神經(jīng)內(nèi)鏡和影像導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25( 10) : 1792-1794.

［15］杜國宏，毛穎，周良輔，等.神經(jīng)導(dǎo)航在垂體瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6( 2) : 65-68.

收稿日期:( 2015-05-25)

通信作者:楊柳

文章編號:1002-266X( 2015)30-0039-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R736.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.015