惡性腫瘤患者術后芬太尼鎮痛干預時的擬合血藥濃度觀察

鄧玲燕，鄧喆，黎陽，黃冰，覃韜，黃英明，彭丹暉(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧530021)

惡性腫瘤患者術后芬太尼鎮痛干預時的擬合血藥濃度觀察

鄧玲燕，鄧喆，黎陽，黃冰，覃韜，黃英明，彭丹暉
(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧530021)

摘要:目的觀察惡性腫瘤患者術后芬太尼鎮痛干預時的血藥濃度，指導臨床合理用藥。方法90例惡性腫瘤根治術患者根據手術部位不同分為胸部( A組)、上腹部( B組)、下腹部( C組)各30例?；颊咝g中采用芬太尼靜脈注射全身麻醉，根據患者臨床資料使用藥代動力學模擬軟件擬合圍麻醉期芬太尼的藥代動力學過程，測算術后需鎮痛時的芬太尼血漿藥物濃度。結果需要鎮痛時A、B、C三組芬太尼的擬合血藥濃度值分別為( 0.97± 0.20)、( 0.86±0.21)、( 0.75±0.19) ng/mL，95%可信區間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。血藥濃度C組＜B組＜A組，P均＜0.05。結論惡性腫瘤患者術后芬太尼鎮痛時血藥濃度存在差異，應個體化、按需進行術后鎮痛。

關鍵詞:芬太尼;靶控輸注;術后鎮痛;血藥濃度;腫瘤患者

芬太尼是臨床最常用的麻醉性阿片類鎮痛藥，反復注射或大劑量注射時，停藥后可出現延遲性呼吸抑制［1］。靶控輸注( TCI)是以藥動學和藥效學為原理，以血漿藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到麻醉、鎮靜的目的［2］。近年來臨床常用術后靜脈自控鎮痛( PCIA)，但存在鎮痛不全或鎮痛過度的情況［3］。2010年11月～2011年3月，我們采用藥代動力學模擬軟件( Tivatrainer)對90例惡性腫瘤根治術后患者血漿芬太尼濃度變化進行擬合，計算術后疼痛時芬太尼的血藥濃度，為PCIA的介入時點、芬太尼劑量的選擇提供臨床參考依據?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院同期收治的90例行惡性腫瘤根治性手術患者，其中男45例、女45例，年齡( 55± 10)歲; BMI 20～24，ASA≤Ⅲ級;肺癌30例，肝癌18例，胃癌12例，腎癌4例，宮頸癌10例，子宮內膜癌6例;均無心、肺、肝、腎等功能異常，且無酗酒及鎮痛、鎮靜類藥物依賴史，排除存在外科手術史者。90例患者根據手術部位的不同分為胸部( A組)、上腹部( B組)、下腹部( C組)各30例，根據文獻［4］選擇Shafer模型21例為對照。本研究經廣西醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會批準，患者術前均簽署麻醉和PCIA同意書。三組性別、年齡、體質量和Shafer模型均無統計學差異; A、B、C三組身高無統計學差異。見表1。

表1　四組基本情況比較

1.2麻醉方法三組擇日行惡性腫瘤根治性切除術，術前5 min靜注枸櫞酸芬太尼注射液6 μg/kg，靜脈持續泵注鹽酸雷米芬太尼0.1 μg/( kg·min)、丙泊酚100 μg/( kg·min)、維庫溴銨0.06 mg/( kg· min)維持術中麻醉。術后靜注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg輔助氣管插管，經口氣管插管后機械控制呼吸。術后三組均行麻醉后復蘇及監護，術后拔出氣管導管。拔管標準:神志清醒;口腔、咽下腔內干凈;咽喉反射恢復;肌力恢復Ⅴ級;潮氣量＞6 mL/kg;自主呼吸峰壓＞20 cmH2O;血氣分析無低氧血癥及CO2蓄積。

1.3芬太尼擬合濃度值的確定使用計算機軟件Tivatrainer掛載的芬太尼藥代動力學方程Shafer模型［4］，輸入患者年齡、性別、體質量、身高、ASA，麻醉過程中芬太尼劑量和給藥時點等參數，擬合出圍麻醉期患者芬太尼血藥濃度曲線變化。患者拔除氣管導管后，進行鎮靜評分( RSS)和疼痛評分( PHS)［5］。RSS 2～3分、PHS 3分時需要進行鎮痛，觀察芬太尼血藥濃度曲線上對應的擬合濃度值。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用單因素方差分析。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

需要鎮痛時，A、B、C組芬太尼的擬合血藥濃度值分別為( 0.97±0.20)、( 0.86±0.21)、( 0.75± 0.19) ng/mL，95%可信區間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。血藥濃度C組＜B組＜A組，P均＜0.05。

3　討論

Shafer模型可精確擬合芬太尼在人體內的代謝過程，是目前靶控輸注泵常用的芬太尼藥代動力學方程［6］。Tivatrainer是一款藥代動力學模擬軟件，內置多種麻醉藥物的藥代動力學參數，可模擬藥物在患者體內整個代謝過程，并擬合麻醉藥物的靶濃度變化，為全身麻醉復蘇和術后鎮痛提供臨床指導［7］。藥代動力學參數源于抽樣的人群，由于群體和個體間的差異，藥代動力學方程擬合結果與實際血藥濃度存在一定偏差，但其計算值和實際值相關。因藥代動力學參數的差異比藥效學的差異小，當藥代動力學參數偏離度小于15%，精確度誤差小于20%～30%，該方程即可指導臨床藥效學方面的應用［8］。由于人群的性別、年齡、體質量和Shafer模型無統計學差異，因此本研究人群的芬太尼血藥濃度擬合可選擇該模型。

Dolin等［9］研究發現，使用阿片類藥物鎮痛的患者中，35.8%的患者因藥量不足仍感到中度疼痛，2.6%的患者因藥量過大出現過度鎮靜。呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重的不良反應，阿片劑量滴定、嚴密的生命體征監護可減少過度鎮靜所導致的呼吸抑制［10］;通過RSS調整阿片類藥物劑量可以減少嗜睡、鎮靜過度的發生率［11］。理想的鎮痛狀態為患者安靜狀態無疼痛感覺，神志清醒并能按指令配合診療?；颊咴赗SS 2～3分、PHS＜3分時符合理想的鎮痛、鎮靜狀態;通過對此時芬太尼血藥濃度的擬合，可計算出理想芬太尼鎮痛治療的靶濃度。

Tivatrainer軟件擬合理想芬太尼鎮痛治療血藥靶濃度分別為:胸部( 0.97±0.20) ng/mL、上腹部( 0.86±0.21) ng/mL、下腹部( 0.75±0.19) ng/mL;三組數據皆成正態分布，相對應的95%可信區間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。不同的手術種類、部位，術后鎮痛治療的不同時間段，最佳的芬太尼鎮痛靶濃度應該是不一樣的。Woodhouse等［12］研究發現，靜吸復合全身麻醉下行腹部手術，患者在復蘇室對外界刺激有反應時，芬太尼效應室濃度為( 1.59±0.63) ng/mL;當效應室濃度達到( 1.2±0.6) ng/mL，患者不會出現難以忍受的疼痛。有報道稱，患者行矯形手術后自控鎮痛治療，24 h芬太尼的最小有效血藥濃度為0.23～0.99 ng/mL。本研究中，相同水平鎮靜、鎮痛的狀態下，患者的芬太尼血藥濃度胸部＞上腹部＞下腹部，提示臨床應根據所得芬太尼血藥濃度精細化、個體化、按需給藥，優化術后鎮痛。

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收稿日期:( 2015-04-08)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0037-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.014