Nd:YAG激光治療玻璃體混濁的療效

張慶華

作者單位：(611830)中國(guó)四川省都江堰市人民醫(yī)院眼科

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·臨床報(bào)告·

Nd:YAG激光治療玻璃體混濁的療效

張慶華

作者單位：(611830)中國(guó)四川省都江堰市人民醫(yī)院眼科

Citation:Zhang QH. Effect of Nd:YAG laser on vitreous floaters.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):150-152

摘要

目的：觀察釹-釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光治療玻璃體混濁的效果。

方法：對(duì)符合入選要求，飛蚊癥狀明顯，經(jīng)裂隙燈前置鏡聯(lián)合B型超聲檢查明確的玻璃體混濁患者35例35眼，采用Nd:YAG激光行玻璃體內(nèi)混濁灶爆破粉碎，促進(jìn)其吸收，觀察激光治療前后的視覺(jué)癥狀、視力變化、眼壓、裂隙燈顯微鏡及B超下的改變以及治療后的并發(fā)癥。

結(jié)果：患者35眼中，中、高度近視11眼。所有眼在Nd:YAG激光治療后2h飛蚊癥狀均有改善；3眼(9%)在術(shù)后1d有效；11眼(31%)在術(shù)后7d有效；27眼(77%)在術(shù)后30d有效；術(shù)后30d有效率77%。2眼(6%)在術(shù)后7d接受二次激光治療。治療后1、7d，低度近視與中高度近視兩組患者療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后30d，低度近視患者療效優(yōu)于中高度近視患者(P<0.01)。全部治療眼術(shù)中和術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：使用Nd:YAG激光粉碎玻璃體混濁灶，促進(jìn)其吸收，能明顯提高視覺(jué)質(zhì)量，是治療玻璃體混濁的有效方法，同時(shí)需要注意適應(yīng)證的選擇以降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：激光治療；玻璃體混濁；YAG激光

引用：張慶華. Nd:YAG激光治療玻璃體混濁的療效.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):150-152

0引言

玻璃體混濁是玻璃體常見病變，病理性玻璃體混濁多需手術(shù)治療，生理性玻璃體混濁以老年人、高度近視者較多見，由玻璃體液化混濁引起，患者常感覺(jué)眼前出現(xiàn)飄浮的細(xì)點(diǎn)、發(fā)絲或蛛網(wǎng)樣暗影，稱為飛蚊現(xiàn)象或飛蚊癥。該癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)，部分病例可能逐漸加重，能造成明顯的視覺(jué)干擾，為此就診眼科者不在少數(shù)。生理性玻璃體混濁臨床尚無(wú)有效治療方法，一般給予患者藥物治療，如碘劑、改善眼部血液循環(huán)類藥物如中成藥等，極少數(shù)行玻璃體切割手術(shù)治療者，效果不一。我們嘗試對(duì)部分飛蚊癥狀明顯，存在嚴(yán)重視覺(jué)干擾，同時(shí)眼部情況良好的玻璃體混濁患者采用Nd:YAG激光治療，爆破粉碎玻璃體內(nèi)的孤立混濁灶，促進(jìn)其吸收，取得了明顯的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象檢查2013-09/2014-09我院門診患者,根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取病例：(1)飛蚊癥狀明顯，位于視野中部，對(duì)視覺(jué)干擾明顯者，且癥狀穩(wěn)定2mo以上，患者有強(qiáng)烈治療意愿。性別不限，全身健康狀況穩(wěn)定，能很好配合激光治療。(2)B超及裂隙燈前置鏡下檢查：混濁灶位于玻璃體腔中部附近，A超測(cè)量確定其與晶狀體和視網(wǎng)膜的距離均大于3mm。除玻璃體該混濁灶外，角膜、房水、晶狀體基本透明，不影響激光穿透。(3)排除淺前房、葡萄膜炎、玻璃體增殖、眼底病變(近視者除外周邊視網(wǎng)膜變性)及其它任何可能影響治療或?qū)е虏l(fā)癥的眼部異常。(4)排除有白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)史者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共35例35眼，均為單眼明顯飛蚊癥狀，視覺(jué)干擾嚴(yán)重，其中男20例，女15例，年齡52±4.3歲，電腦驗(yàn)光屈光度0～-3D者24例，-3D以上者中、高度近視者11例，所有病例眼均有不同程度玻璃體后脫離，矯正視力均≥0.3。

表1不同近視程度的激光治療效果

眼(%)

1.2方法使用Zeiss YAG Ⅲ激光機(jī)，對(duì)病例眼玻璃體內(nèi)混濁灶進(jìn)行激光擊射粉碎：在簽署知情同意書后，患眼充分散瞳，越大越好，角膜表面麻醉后以黏彈劑為介質(zhì)放置接觸鏡，在裂隙燈顯微鏡下將激光斑準(zhǔn)確聚焦于玻璃體混濁灶，照明光與激光夾角15°左右，在直視狀態(tài)下將混濁灶擊碎或擊散。初始用單脈沖激光擊發(fā)，起步能量1mJ，按照先增加脈沖數(shù)量，再增加脈沖能量的原則，調(diào)節(jié)激光參數(shù)，直至激光在靶點(diǎn)出現(xiàn)爆破效果。改變治療靶點(diǎn)后要調(diào)整參數(shù)，再次從低能級(jí)開始。本研究中大部分病例使用了單脈沖2mJ左右激光參數(shù)。激光擊射治療順序?yàn)橛汕爸梁螅蓛?nèi)至外，由上至下，以利于觀察治療反應(yīng)，同時(shí)避免激光產(chǎn)生氣泡等影響后續(xù)觀察及激光瞄準(zhǔn)、擊發(fā)操作。每次治療發(fā)射激光次數(shù)累計(jì)不超過(guò)50次。首次治療后仍有體積較大的混濁碎片者在1wk后再次治療。治療后口服芬必得膠囊0.3g。治療后觀察2h無(wú)異常后自行返家，按計(jì)劃復(fù)診。治療前、治療后2h，1、7、30d觀察飛蚊癥狀(患者端坐固視，在30cm距離遠(yuǎn)的白紙上用筆描繪飛蚊大小、濃淡、形態(tài)，比較治療前后的記錄，飛蚊面積減小一半以上至消失者判定為有效)、測(cè)視力、眼壓、B超及裂隙燈前置鏡檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10.0作統(tǒng)計(jì)處理。治療有效率采用列聯(lián)表Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)(因總例數(shù)n<40，列聯(lián)表中出現(xiàn)理論頻數(shù)<5的單元格)；治療后2h，1、7d眼壓與治療前眼壓的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，方差齊性分析后，如方差齊性選擇Tukey法，如方差不齊性選擇Dunnett-t法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1玻璃體混濁灶治療情況治療中即可直接見到玻璃體混濁灶被擊碎或擊散，并有輕度位移，后續(xù)復(fù)查過(guò)程可以觀察到玻璃體混濁灶碎片隨時(shí)間推移，逐漸向周邊散開和吸收，在視軸區(qū)緩慢形成一個(gè)相對(duì)透明區(qū)域，B超檢查視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜未發(fā)生明顯變化。

2.2飛蚊癥狀治療情況所有病例眼的中央飛蚊癥狀在治療后2h都有不同程度減輕。3眼(9%)飛蚊癥狀在術(shù)后1d有效，其中2眼為低度近視患者；11眼(31%)飛蚊癥狀在術(shù)后7d有效，其中9眼為低度近視患者；27眼(77%)飛蚊癥狀在術(shù)后30d有效，其中22眼為低度近視患者；術(shù)后30d有效率77%。2眼(6%)在術(shù)后7d接受二次激光治療。治療后1、7d時(shí)，低度近視與中高度近視兩組患者療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后30d時(shí)，兩組患者療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，低度近視患者療效優(yōu)于中高度近視患者，見表1。

2.3視力變化術(shù)后30d，26眼(74%)視力同術(shù)前，9眼(26%)視力提高1行，無(wú)1例視力下降。

2.4治療后眼壓治療后2h，1、7d眼壓(15.17±2.93、15.07±3.10、14.96±1.56mmHg)分別與治療前眼壓(15.03±2.42mmHg)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.996、1.000、1.000)，故后續(xù)未繼續(xù)觀察眼壓。

2.5并發(fā)癥所有病例眼均未出現(xiàn)視力下降、前房炎癥反應(yīng)、角膜損傷、玻璃體增殖、玻璃體積血、視網(wǎng)膜損傷及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3討論

玻璃體混濁可分為生理性和病理性兩種，病理性患者是由于玻璃體周圍組織的炎癥、出血、損傷等造成炎癥細(xì)胞、血液、色素進(jìn)入玻璃體導(dǎo)致飛蚊現(xiàn)象，一般起病急驟，變化快，常有明顯視力下降，需要仔細(xì)檢查，明確周圍組織的原發(fā)病變?cè)僮鞣e極處理。生理性患者以退行性改變?yōu)橹鳎岳夏耆思敖暬颊邽橹鳎浒l(fā)生過(guò)程主要是玻璃體內(nèi)膠原纖維減少，透明質(zhì)酸濃度降低，出現(xiàn)玻璃體液化，液化腔逐漸擴(kuò)大，腔內(nèi)液體進(jìn)入玻璃體后方，后玻璃體膜與視網(wǎng)膜分離，演變成玻璃體后脫離，同時(shí)玻璃體內(nèi)膠原纖維發(fā)生變性聚集，呈活動(dòng)度較大的點(diǎn)狀、條索狀、網(wǎng)狀，隨玻璃體內(nèi)液體進(jìn)入玻璃體后方，入眼光線將其投影于視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生飛蚊癥狀。

臨床對(duì)生理性玻璃體混濁造成的飛蚊癥，缺少一個(gè)安全有效，費(fèi)用較低的治療方法。通常認(rèn)為，飛蚊癥不太影響視力，只是視覺(jué)過(guò)程的一種干擾，不必要強(qiáng)求消除，一般告訴患者該癥狀無(wú)害，只需觀察，逐漸適應(yīng)，或有給予藥物治療的，極少有行玻璃體切割手術(shù)治療者。大多數(shù)醫(yī)生采取的是相對(duì)保守的方法：藥物治療，如氨肽碘、卵磷脂絡(luò)合碘等局部或全身用碘劑[1-3]以及中成藥[4]，通過(guò)擴(kuò)張血管、改善眼部血液循環(huán)等促進(jìn)玻璃體混濁的吸收，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道很多，因?yàn)椴Ａw內(nèi)無(wú)血管，新陳代謝慢，通過(guò)血液循環(huán)吸收混濁灶十分緩慢，總體上治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不確定。采用玻璃體切割手術(shù)清除混濁的玻璃體[5-7]，理論上是去除玻璃體混濁最直接和有效的方法，但是玻璃體切割手術(shù)并發(fā)癥(如出血、視網(wǎng)膜脫離、再?gòu)?fù)發(fā)等)可嚴(yán)重?fù)p害視功能，還有高的手術(shù)費(fèi)用，不存在視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、或其它眼底病變的飛蚊癥患者對(duì)此難以接受。

生理性玻璃體混濁患者，往往有相當(dāng)?shù)囊暳Γw蚊癥狀的存在，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量有很大影響，保守治療意味著長(zhǎng)期的視覺(jué)干擾，玻璃體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用限制了它應(yīng)用于飛蚊癥的治療。我們的治療方法，是用激光將塊狀的玻璃體混濁灶，爆破粉碎為小顆粒狀態(tài)[8-9]，促進(jìn)其吸收，在治療后較短時(shí)間內(nèi)飛蚊癥狀就有減輕，治療后由于混濁區(qū)的玻璃體支架也被激光松解，在基底部玻璃體張力的作用下，擊散的混濁碎片向周邊移動(dòng)，在視軸區(qū)逐漸形成一個(gè)無(wú)混濁灶的相對(duì)透明區(qū)域，這樣對(duì)視力也有改善。在治療中、治療后均未見并發(fā)癥出現(xiàn)，患者對(duì)治療效果比較滿意。該激光治療方法對(duì)眼部組織的干擾較小，操作簡(jiǎn)單、方便，單次治療不理想者可以二次治療，不影響其他治療方法的施行，是一個(gè)安全而經(jīng)濟(jì)的方法。

為了達(dá)到理想的治療效果，減少并發(fā)癥，除了符合入選條件，治療方案也很重要，如玻璃體混濁灶太小或者數(shù)量太多，單次治療激光過(guò)量容易出現(xiàn)并發(fā)癥等。患者接受治療是為了更好的視覺(jué)質(zhì)量，在治療前往往具有一定的甚至較好的視力，不能接受治療后的視力下降，無(wú)論這種下降是暫時(shí)的還是永久的。設(shè)定病例入選標(biāo)準(zhǔn)，一方面為了排除影響治療效果的其他因素，避免加重原發(fā)病變，另一方面也為了保證醫(yī)療安全，防范并發(fā)癥的目的。為此，在治療前要充分準(zhǔn)備，包括：充分的醫(yī)患溝通，讓患者對(duì)治療效果有一個(gè)合理預(yù)期，不應(yīng)指望100%地清除玻璃體混濁，有的病例還需要進(jìn)行一次以上治療。治療中保證患者的配合、治療前后散瞳的觀察和處理、安全有效的表面麻醉、黏彈劑作接觸鏡介質(zhì)、治療中杜絕虛焦，避免激光誤損傷(所選病例的混濁灶與晶狀體和視網(wǎng)膜的距離均大于3mm，準(zhǔn)確聚焦時(shí)一般不易損傷視網(wǎng)膜)導(dǎo)致眼底出血、玻璃體增殖、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥等。激光治療過(guò)程中，能量的釋放局限于混濁灶所在的玻璃體中部，對(duì)視網(wǎng)膜、眼前節(jié)影響小，也不造成眼壓波動(dòng)。因?yàn)閲?yán)格把握了治療適應(yīng)證，以及充分的準(zhǔn)備和醫(yī)患配合，本組病例治療效果良好，在全部接受激光治療的病例眼均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

在治療過(guò)程中，盡量縮小裂隙燈照明和激光發(fā)射之間的夾角，特別是對(duì)偏后部的混濁灶，有助于更好的定位混濁灶和聚焦激光瞄準(zhǔn)斑，這個(gè)需要一定的眼底光凝操作經(jīng)驗(yàn)。每次激光擊發(fā)后，沖擊波微爆破瞬間形成的透明區(qū)域可隨即被漂移回位的玻璃體再遮蓋，玻璃體混濁塊碎片有聚合的趨勢(shì)，但只要其碎片沒(méi)有明顯牽連，由于基底部玻璃體張力的作用，可在后期逐漸向周邊分散開，因此，無(wú)需在激光治療過(guò)程中為形成和保持一較大的透明區(qū)域而反復(fù)擊射回位的玻璃體，以免激光能量過(guò)度而誘發(fā)并發(fā)癥。首次治療不必強(qiáng)求混濁灶粉碎程度，本研究中，2眼在首次治療后玻璃體混濁碎塊仍較大，7d后二次治療，效果良好，未發(fā)生并發(fā)癥。治療效果的比較，在治療后30d，低度近視患者療效優(yōu)于中高度近視患者，可能是中高度近視患者玻璃體的新陳代謝水平較低，混濁碎片吸收更慢，這也有助于我們更好的把握治療的適應(yīng)證。

選擇性Nd:YAG激光治療玻璃體混濁能改善視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)眼部組織的干擾較小，操作簡(jiǎn)單、方便，可以重復(fù)治療，不影響其他治療方法的施行，是一個(gè)相對(duì)安全和經(jīng)濟(jì)的方法，值得具備激光治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。治療過(guò)程中嚴(yán)格的把握治療適應(yīng)證以及充分的準(zhǔn)備，能保證治療效果和安全性，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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Effect of Nd:YAG laser on vitreous floaters

Qing-Hua Zhang

Department of Ophthalmology,Dujiangyan People’s Hospital, Dujiangyan 611830, Sichuan Province, China

Correspondence to:Qing-Hua Zhang. Department of Ophthalmology, Dujiangyan People’s Hospital, Dujiangyan 611830, Sichuan Province, China. 100zqh@163.com

Received：2015-08-15Accepted：2015-12-11

Abstract

?AIM:To observe the effect of Nd:YAG laser on vitreous floaters．

?METHODS:According to the criteria of the study，the 35 eyes of 35 patients with floaters determined by slitlamp with front mirror and type B ultrasound scan were enrolled．The Nd:YAG laser was used to destroy the vitreous floaters in order to make them easier to be absorbed. The changes of vitreous floaters, visual acuity, IOP, the results of slitlamp examination, type B ultrasound scan and complications were observed before and after the treatments several times．

?RESULTS:There were 11 eyes with high or moderate myopia in the 35 eyes. In all patients，the spotted vision improved respectively 2h after the laser procedure．After Nd:YAG laser treatment，the spotted vision disappeared in 3 eyes (9%)within 24h,and in 11 eyes(31%) within 7d, and in 27 eyes(77%) within 30 d, and the effective rate was 77% after 30d.The second laser treatment performed 7d after the first laser treatment in 2 eyes(6%).There was no significant difference on efficacy between patients with low myopia and with high or moderate myopia. The treatment effect in patients with low myopia was better than that in patients with moderate or high myopia 30d after treatments(P<0.05). No complication occured in or after the treatments．

?CONCLUSION:The Nd:YAG laser can destroy the vitreous floaters, make them easier to be absorbed and obviously improve the visual acuity, which is a effective way to treat vitreous floaters. Careful case selection may decrease the complication risk.

KEYWORDS:?laser treatment； vitreous floaters；YAG laser

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.43

收稿日期：2015-08-15 修回日期： 2015-12-11

通訊作者：張慶華.100zqh@163.com

作者簡(jiǎn)介：張慶華，畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學(xué)，碩士，副主任醫(yī)師。