超聲乳化聯(lián)合前房角分離治療伴白內(nèi)障的青光眼

楊　旭，龍　波，劉靈琳，茍文軍，劉思源

作者單位：(629000)中國四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科

?

·臨床報(bào)告·

超聲乳化聯(lián)合前房角分離治療伴白內(nèi)障的青光眼

楊旭，龍波，劉靈琳，茍文軍，劉思源

作者單位：(629000)中國四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科

Citation:Yang X, Long B, Liu LL,etal. Phacoemulsification combined with goniosynechialysis for glaucoma with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):144-146

摘要

目的：觀察晶狀體超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)對(duì)伴有白內(nèi)障的慢性閉角型青光眼患者的治療效果。

結(jié)果：術(shù)后3mo的最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.76，P=0.001)；術(shù)后3mo的眼壓為15.63±3.11mmHg，較術(shù)前(45.12±5.30mmHg)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.27，P=0.000)；術(shù)后3mo的前房深度為3.57±0.02mm，較術(shù)前(1.43±0.25mm)明顯加深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.16，P=0.001)；術(shù)前、術(shù)后前房角情況的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.432，P=0.000；Z=-2.432，P=0.016；Z=-4.379，P=0.000；Z=-4.538，P=0.000)。

結(jié)論：晶狀體超聲乳化吸出人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的慢性閉角型青光眼，能夠有效控制眼壓，提高視力，是一種安全、有效的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：晶狀體超聲乳化術(shù)；前房角分離術(shù)；白內(nèi)障；青光眼；閉角型；慢性

引用：楊旭，龍波，劉靈琳，等.超聲乳化聯(lián)合前房角分離治療伴白內(nèi)障的青光眼.國際眼科雜志2016;16(1):144-146

0引言

青光眼是導(dǎo)致人類失明的三大致盲眼病之一。在我國，青光眼的患病率為0.21%～1.64%，且主要為原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)[1]。前房角與周邊虹膜粘連、房水循環(huán)受阻是PACG眼壓升高的主要原因，因此使粘連的前房角分離、恢復(fù)房水循環(huán)降低眼壓，是治療PACG的有效方法。同時(shí)，對(duì)于晶狀體因素在PACG瞳孔阻滯機(jī)制中的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，晶狀體超聲乳化術(shù)已作為治療PACG的一種有效手術(shù)方式正逐漸受到重視[2-3]。為進(jìn)一步探討晶狀體超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)對(duì)伴有白內(nèi)障的PACG的治療效果，我們選擇了2013-09/2014-05收住我院眼科伴有白內(nèi)障的PACG患者50例50眼進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-09/2014-05我院眼科收治的伴白內(nèi)障的慢性閉角型青光眼50例50眼，其中男19例，女31例，年齡61～82(平均71.10±9.71)歲。患者入院后均常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、視力、眼壓、眼底、眼部B超、前房角鏡及視野檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前眼壓為39～51(平均45.12±5.30)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；術(shù)前最佳矯正視力為0.1～0.4，平均0.25±0.1。經(jīng)前房角鏡檢查后分級(jí)(根據(jù)Scheie分類法)，房角為窄Ⅱ者2眼，窄Ⅲ者31眼，窄Ⅳ者17眼。91%的患者視野均有不同程度的受損。均確診為慢性閉角型青光眼，并且經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查均發(fā)現(xiàn)晶狀體有不同程度的渾濁，晶狀體核硬度為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，確診為白內(nèi)障。本研究的設(shè)計(jì)符合赫爾辛基宣言，患者心肺功能、肝腎功能正常，排除角膜炎、葡萄膜炎及眼底疾病，無眼外傷史，全身無高血壓、糖尿病、免疫性疾病等，淚膜破裂時(shí)間≥10s。

1.2方法

1.2.1主要儀器設(shè)備Allegro Oculyzer眼前節(jié)診斷系統(tǒng)(德國鷹視)；白內(nèi)障超聲乳化儀(博士倫)；非接觸式眼壓計(jì)(托普康 CT-80A)。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前充分散瞳。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，鹽酸丙美卡因表面麻醉。分別于3∶00位做角膜透明緣輔助切口，右上象限行長度約2.8mm的透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，撕囊鑷完成5.5mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體皮質(zhì)與核，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸皮質(zhì)干凈。然后向虹膜根部360°注入黏彈劑，撐開前房角，邊推注邊向下壓迫虹膜根部，將前房角粘連處完全分離。再植入博士倫親水性丙烯酸折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)。以注吸頭進(jìn)入前房靠近四周前房角，利用灌注液進(jìn)一步?jīng)_刷前房角，對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的粘連較嚴(yán)重的區(qū)域，吸引向心性牽拉周邊虹膜以達(dá)到分離前房角的效果，最后完全清除殘留黏彈劑。術(shù)畢用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，無菌敷料包扎。

1.2.3指標(biāo)觀察觀察患者術(shù)前及術(shù)后3mo的最佳矯正視力、眼壓以及應(yīng)用眼前節(jié)診斷系統(tǒng)行前房深度檢查。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后的最佳矯正視力患者術(shù)前最佳矯正視力為0.25±0.10，術(shù)后3mo末次隨訪的最佳矯正視力為0.69±0.13，較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.76，P=0.001)。

2.2患者手術(shù)前后的眼壓患者術(shù)前眼壓為45.12±5.30mmHg，術(shù)后3mo末次隨訪的眼壓為15.63±3.11mmHg，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.27，P=0.000，表1)。在術(shù)后3mo的隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)有17例患者術(shù)后眼壓高于21mmHg。其中有12眼單純使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液后在隨訪期內(nèi)眼壓維持正常，其余5眼使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液與布林佐胺滴眼液聯(lián)合治療后在隨訪期內(nèi)眼壓維持正常。

表1超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)術(shù)前和術(shù)后3mo患者的眼壓及前房深度的比較

±s

表2　患者術(shù)前和術(shù)后3mo的房角情況　眼

圖1患者術(shù)前與術(shù)后3mo的前房深度及前房角比較A：術(shù)前前房淺、房角狹窄；B：術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯增加，前房角開放。

2.3患者手術(shù)前后的前房深度患者術(shù)前前房深度為1.43±0.25mm，術(shù)后3mo末次隨訪的前房深度為3.57±0.02mm，較術(shù)前明顯加深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.16，P=0.001，表1，圖1)。

2.4患者手術(shù)前后的前房角患者術(shù)前經(jīng)前房角鏡檢查，房角為窄Ⅱ者2眼，窄Ⅲ者31眼，窄Ⅳ者17眼；術(shù)后早期行前房角鏡檢查，窄Ⅰ者44眼，窄Ⅱ者6眼；術(shù)后3mo末次隨訪檢查，窄Ⅰ者42眼，窄Ⅱ者8眼，有2眼發(fā)生了部分前房角粘連，未發(fā)現(xiàn)窄Ⅲ或窄Ⅳ者，均較術(shù)前變寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.432，P=0.000；Z=-2.432，P=0.016；Z=-4.379，P=0.000；Z=-4.538，P=0.000，表2)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥通過觀察發(fā)現(xiàn)13例患者術(shù)后第1d角膜水腫明顯，給予妥布霉素地塞米松滴眼液與普拉洛芬滴眼液滴眼，3～4次/d，逐漸消退。所有患者中未發(fā)現(xiàn)淺前房、前房積血、睫狀環(huán)阻塞性青光眼或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。

3討論

PACG是由于原發(fā)性前房角閉鎖導(dǎo)致慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害的疾病[4]，是由于小角膜、淺前房、窄前房角、晶狀體膨脹及晶狀體位置相對(duì)靠前等眼前段的解剖結(jié)構(gòu)異常所造成，其前房角粘連是逐步發(fā)展的，小梁損傷也呈漸進(jìn)性發(fā)展，眼壓隨著前房角結(jié)構(gòu)破壞程度的加重而逐漸升高[5]。而晶狀體因素在PACG的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。由于發(fā)病年齡的老齡化，絕大多數(shù)PACG患者伴有需要治療的白內(nèi)障[6]。隨著年齡的增長，晶狀體不斷增厚，位置前移，晶狀體虹膜的接觸面積不斷增加，形成瞳孔阻滯，使房水流出通道受阻，引起眼壓升高。因此，解除晶狀體因素可解除瞳孔阻滯，術(shù)后虹膜后退、前房加深、前房角變寬，在一定程度上有利于恢復(fù)小梁網(wǎng)功能，能夠有效降低眼壓，防止視力的進(jìn)一步損害。隨著超聲乳化術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療PACG已廣泛應(yīng)用于臨床，而有研究表明白內(nèi)障摘出術(shù)后可有效地降低PACG患者的眼壓[7]。

對(duì)于伴有白內(nèi)障的PACG者有以下3種手術(shù)治療方案：(1)先行抗青光眼濾過手術(shù)，再擇期行白內(nèi)障手術(shù)。但分次手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用高，且隨著青光眼病程的延長，視神經(jīng)損害逐漸加重，白內(nèi)障術(shù)后視力可能無改善。(2)白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)。該手術(shù)方式能夠有效降低PACG者的眼壓[8]，但此種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后可能發(fā)生低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、濾過泡消失等一系列并發(fā)癥[9]。(3)晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合前房角分離術(shù)。術(shù)后前房加深，前房角重新開放，可有效控制眼壓[10-12]。本研究選擇晶狀體超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的慢性閉角型青光眼患者，作者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3mo的最佳矯正視力平均約為0.69±0.13，較術(shù)前明顯提高；術(shù)后3mo的眼壓為15.63±3.11mmHg，較術(shù)前明顯降低；術(shù)后3mo的前房深度為3.57±0.02mm，較術(shù)前明顯加深，且術(shù)后前房角粘連解除，前房角變寬，房角開放。以上指標(biāo)檢測結(jié)果顯示術(shù)后均較術(shù)前為好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

對(duì)于術(shù)前最佳矯正視力低于0.4且晶狀體混濁明顯的PACG患者，作者選擇晶狀體超聲乳化吸出人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離的手術(shù)方式，摘出較厚的晶狀體，植入較薄的人工晶狀體，術(shù)后使前房加深，從根本上解除了瞳孔阻滯，使房水循環(huán)順暢[13]，在有效降低眼壓的同時(shí)也提高了視力。其次晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可改善窄前房角的解剖結(jié)構(gòu)，降低單純抗青光眼術(shù)后淺前房的發(fā)生率，避免睫狀環(huán)阻塞性青光眼的發(fā)生；同時(shí)也可以使虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，部分恢復(fù)小梁功能，減少了前房角粘連的機(jī)會(huì)[14]。而術(shù)中超聲波的震蕩可使血-房水屏障發(fā)生改變，增加術(shù)后小梁網(wǎng)的通透性，在一定程度上抑制了房水的分泌，并有利于房水的排出[15]。

因此，對(duì)于伴有白內(nèi)障的PACG患者行晶狀體超聲乳化吸出人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)可以有效解除瞳孔阻滯，解除前房角粘連，恢復(fù)房水循環(huán)，降低眼壓，提高視力，是一種安全、有效的手術(shù)方法。但是施行此手術(shù)時(shí)，術(shù)中不是在直視下進(jìn)行前房角分離的，如有條件術(shù)中可通過前房角鏡觀察，直視下進(jìn)行操作，術(shù)后可能會(huì)取得更好的療效。再者該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果、術(shù)后小梁網(wǎng)功能能否長期維持仍需長期隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

1 Wang YX，Xu L，Yang H，etal. Prevalence of glaucoma in North China:the Beijing Eye Study.AmJOphthalmol2010；150(6)：917-924

2 Tham CC，Leung DY，Kwong YY，etal. Effects of phacoemulsification versus combined phaco-trabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma (PACG).JGlaucoma2010；19(2)：119-123

3 Tarongoy P， Ho CL，Walton DS. Angle-closure glaucoma:the role of the lens in the pathogenesis, prevention, and treatment.SurvOphthalmol2009;54(2):211-225

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組. 我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí). 中華眼科雜志 2014；50(5)：382-383

5 Nongpiur ME，Ku JY，Aung T. Angle closure glaucoma:a mechanistic review.CurrOpinOphthalmol2011；22(2):96-101

6張洪洋，余敏斌，頓中軍. 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼Meta分析. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志 2013；31(3):270-274

7王梅，葛堅(jiān)，林明楷，等. 復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床觀察. 中華眼科雜志 2009；45(4):338-343

8 Gdih GA,Yuen D,Yan P,etal. Meta-analysis of 1-versus 2-Site phacotrabeculectomy.Ophthalmology2011;118(1):71-76

9 Kumar RS, Tantisevi V, Wong MH,etal. Plateau iris in Asian subjects with primary angle closure glaucoma.ArchOphthalmol2009;127(10):1269-1272

10 White AJ, Orros JM, Healey PR.Outcomes of combined lens extraction and goniosynechialysis in angle closure.ClinExpOphthalmol2013;41(8):746-752

11 Kameda T, Inoue T, Inatani M,etal. Long-term efficacy of goniosynechialysis combined with phacoemulsification for primary angle closure.GraefesArchClinExpOphthalmol2013;251(3):825-830

12 Razeghinejad MR.Combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis in patients with refractory acute angle-closure glaucoma.JCataractRefractSurg2008;34(5):827-830

13 Amerasinghe N, Aung T.Angle-closure:risk factors, diagnosis and treatment.ProgBrainRes2008;173:31-45

14 Sihota R, Sood A, Gupta V,etal. A prospective longterm study of primary chronic angle closure glaucoma.ActaOphthalmolScand2004;82(2):209-213

15 Bevin TH, Molteno AC, Herbison P.Otago Glaucoma Surgery Outcome Study:long-term results of 841 trabeculectomies.ClinExpOphthalmol2008;36(8):731-737

Phacoemulsification combined with goniosynechialysis for glaucoma with cataract

Xu Yang, Bo Long, Ling-Lin Liu, Wen-Jun Gou, Si-Yuan Liu

Department of Ophthalmology,Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province,China

Correspondence to:Xu Yang. Department of Ophthalmology, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province,China.13508210801@163.com

Received：2015-08-24Accepted：2015-12-14

Abstract

?AIM:To observe the clinical efficacy of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for chronic angle-closure glaucoma with cataract.

?METHODS:Fifty eyes in 50 patients with chronic angle-closure glaucoma and cataract, but without complications underwent phacoemulsification and intraocular lens(IOL) implantation, combined with goniosynechialysis. All patients were followed up for 3mo. The best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), anterior chamber depth and angle were recorded and compared between pre-operation and post-operation. The results were showed by means plus or subtracting deviation standard. The BCVA, IOP, anterior chamber depth and angle were analysed byttest.

?RESULTS:The best corrected visual acuity at 3mo after operations was significantly higher than that before operations (t=8.76,P=0.001). The IOP at 3mo after operations was 15.63±3.11mmHg and was significantly lower than that (45.12±5.30mmHg) before operations (t=6.27,P=0.000). The anterior chamber depth at 3mo after operations was 3.57±0.02mm, and was significantly deeper than that (1.43±0.25mm) before operations (t=8.16,P=0.001). Compared with preoperative anterior chamber angle, those after operations were wider(Z=-4.432，P=0.000；Z=-2.432，P=0.016；Z=-4.379，P=0.000；Z=-4.538，P=0.000).

?CONCLUSION:Phacoemulsification combined with goniosynechialysis is safe and effective for chronic angle-closure glaucoma with cataract, which can control IOP and improve the visual acuity.

KEYWORDS:?phacoemulsification;goniosynechialysis;cataract;glaucoma;angle-closure;chronic

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.41

收稿日期：2015-08-24 修回日期： 2015-12-14

通訊作者：楊旭.13508210801@163.com

作者簡介：楊旭，畢業(yè)于川北醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，眼科副主任，研究方向：白內(nèi)障。