糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度的影響

錢　錦，忽　俊， 朱蓓菁， 陸　豪， 唐建明

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·臨床研究·

糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度的影響

錢錦，忽俊， 朱蓓菁， 陸豪， 唐建明

Effect of HbA1c for macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients

Citation:Qian J, Hu J, Zhu BJ,etal. Effect of HbA1c for macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):91-93

摘要

目的：探討糖化血紅蛋白(HbA1c)水平對白內障術后黃斑區視網膜厚度的影響。

方法：選取2013-01/2015-01在我院眼科行白內障手術的患者121例160眼,分為正常對照組40例50眼和糖尿病組81例110眼，其中糖尿病組分為低HbA1c組(HbA1c≤7.0%)和高HbA1c組(HbA1c>7.0%)。采用光學相干斷層掃描儀(OCT)于白內障摘除術前、術后1mo進行黃斑中心凹視網膜厚度、黃斑總容積的檢查。分析HbA1c值與黃斑區視網膜厚度的關系。

結果：糖尿病組患者白內障術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度與正常組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且糖尿病組的厚。低HbA1c組與高HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑區總容積比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。低HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度均比正常組厚，但差異無統計學意義(P>0.05)。HbA1c與術前黃斑中心凹視網膜厚度(r=0.254,P<0.01)、術前黃斑區容積(r=0.276,P<0.01)、術后黃斑中心凹視網膜厚度(r=0.349,P<0.01)、術后黃斑總容積呈正相關(r=0.286,P<0.01)。

結論：HbA1c與糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度呈正相關。術前HbA1c高于7.0%的白內障患者，應積極隨訪黃斑區視網膜厚度，及時干預，保護患者視功能。

關鍵詞：白內障； 糖化血紅蛋白； 糖尿??；黃斑中心凹視網膜厚度

引用：錢錦，忽俊， 朱蓓菁， 等.糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度的影響.國際眼科雜志2016;16(1):91-93

0引言

糖尿病患者白內障超聲乳化吸除術后，仍然有一部分患者術后視力不理想，術后黃斑水腫是主要原因之一[1]。糖化血紅蛋白(HbA1c)能夠反映過去2～3mo血糖控制的平均水平，美國糖尿病協會已經將HbA1c 列為糖尿病患者血糖監控的核心標準[2]。國外有研究發現，HbA1c與有臨床意義的黃斑水腫(CSME)的發生發展密切相關[3]。國內研究也證實糖尿病患者黃斑區視網膜厚度與HbA1c呈正相關[4]。為了探尋糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度與糖化血紅蛋白(HbA1c)之間的關系，本研究采用光學相干斷層掃描(OCT)對不同糖化血紅蛋白水平的糖尿病患者白內障術后黃斑區視網膜厚度進行檢測，相關研究如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-01在我院眼科行白內障手術的患者。入選標準包括：(1)無葡萄膜炎、青光眼、高度近視眼、視神經萎縮等眼科疾??；(2)白內障手術順利，無嚴重手術并發癥；(3)糖尿病患者均經我院內科確診并正規治療;(4)屈光介質混濁影響OCT成像質量的予以排除。入選對象共121例160眼，其中男62例75眼，女59例85眼，年齡53～80歲。分為正常對照組40例50眼和糖尿病組81例110眼，糖尿病患者病程1mo～27a，根據HbA1c將糖尿病組分為低HbA1c組(HbA1c≤7.0%)41例56眼；高HbA1c組(HbA1c>7.0%)40例54眼。術前三組患者的年齡、性別、左右眼經檢驗差異均無統計學意義(t=1.522,P=0.131；t=0.182,P=0.856；t=0.210,P=0.834)。三組患者的糖化血紅蛋白比較差異有統計學意義(t=2.853,P=0.006)。低HbA1c組和高HbA1c組的糖尿病病程差異無統計學意義(t=1.742,P=0.085)，見表1。

1.2方法

1.2.1檢查方法采用光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography， OCT)檢測糖尿病組與正常對照組所選對象的黃斑區厚度，分析軟件進行自動分析，記錄黃斑中心凹視網膜厚度、黃斑總容積。所有OCT檢查均由同一人完成檢查。

1.2.2生化指標檢測應用TOSOH的G8糖化血紅蛋白儀采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白。

1.2.3手術方法所有患者均行白內障超聲乳化摘除聯合后房型人工晶狀體植入術，手術均由同一名熟練的眼科副主任醫師實施。5g/L鹽酸丙美卡因角結膜表面麻醉，采用顳上方角膜隧道切口，連續環形撕囊，水分離后，采用超聲乳化儀將晶狀體核乳化吸出，吸取殘留皮質后，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術后妥布霉素地塞米松眼液滴眼，6次/d，3d后減為4 次/d，持續至術后1mo。術后 1mo隨訪觀察術眼行視力、眼前節、眼底、OCT等檢查。

2結果

2.1三組術前及術后1mo黃斑區視網膜厚度及黃斑總容積比較糖尿病組患者白內障術前黃斑中心凹視網膜厚度(157.05±24.09μm)與正常組(148.94±12.28μm)比較差異有統計學意義(P<0.05)。低HbA1c組與高HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積比較差異均有統計學意義(P<0.05)，高HbA1c組的黃斑區視網膜厚度更厚，黃斑總容積更大。低HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積均比正常對照組厚，但差異無統計學意義(P>0.05)。高HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積均比正常對照組厚，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

2.2 HbA1c、糖尿病病程與黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積相關性分析HbA1c與術前黃斑中心凹視網膜厚度(r=0.254,P<0.01)、術前黃斑區容積(r=0.276,P<0.01)、術后黃斑中心凹視網膜厚度(r=0.349,P<0.01)、術后黃斑總容積呈正相關(r=0.286,P<0.01)。糖尿病病程與術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積均無相關性(P>0.05)。

3討論

隨著糖尿病發病率明顯增高，糖尿病性白內障已成為白內障入院患者中常見的類型之一[5]。雖然白內障手術設備及技術已經不斷改進和完善，手術效果顯著提高，但是仍然有一部分患者術后視力恢復不佳，術后發生黃斑水腫是最常見的原因之一，尤其是合并有糖尿病的白內障患者更容易發生[6-7]。如何預防和減輕糖尿病患者白內障術后黃斑水腫的發生仍受到廣泛關注。

HbA1c顯示的是患者近3mo內血糖控制水平，比血糖能更好地反映出糖尿病控制的程度，目前已被臨床醫生廣泛應用于糖尿病的診斷[8-9]。同時，在臨床診療過程中，已經將HbA1c作為一種監測指標，來對糖尿病慢性并發癥的發生與發展情況作為有效評價[10]。UKPDS證實糖化血紅蛋白每降低一個百分比，患微血管病變的可能性就會減少約37.0%[11]。近年來國內外對HbA1c與視網膜厚度的相關性進行了研究。有研究發現HbA1c是囊樣黃斑水腫的危險因素[12]。Yusuke等[13]研究顯示HbA1c值與DR的發生及熒光素滲漏程度相關，糖尿病組所選患者黃斑區厚度比正常組大(P<0.01)，黃斑區視網膜厚度與HbA1c值比呈正相關(P<0.05)。另有一項研究也發現糖尿病患者HbAc1值在8或以上通過OCT測量所得的黃斑區視網膜厚度增加，嚴格的血糖控制能降低糖尿病性黃斑病變的發病風險[14]。國內葉楠等[4]有相同的研究結果，但江雙紅等[15]持有不同的觀點，他們對HbA1c值與黃斑A1區視網膜厚度進行直線回歸分析，結果發現兩者無直線相關性。

我們的研究結果顯示糖尿病組患者白內障術前黃斑中心凹視網膜厚度比正常對照組厚(P<0.05)。將糖尿病患者術前黃斑中心凹視網膜厚度與HbA1c進行相關性分析，顯示兩者呈正相關(P<0.05)，這與絕大多數的研究結果是一致的。高血糖會導致視網膜毛細血管內皮細胞的損傷，而內皮細胞對維持血-視網膜屏障具有重要功能，內皮細胞損傷導致毛細血管通透性的增加，細胞外液在黃斑區的聚集，黃斑水腫出現。糖化血紅蛋白是一種對氧高親和力的血紅蛋白，當糖化血紅蛋白水平增高時，與氧結合增多，氧不能在組織中擴散，加重了視網膜的缺氧狀態，毛細血管擴張、滲漏加重，黃斑區視網膜厚度增加[16-17]。

國外Squirrell等[18]研究發現白內障患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平會影響手術后DR的進展。血液HbA1c濃度≤7.5%時，白內障手術后其DR進展的風險明顯降低[19]。但是HbA1c水平對白內障術后黃斑區視網膜厚度的影響的研究國內外均較少。

表1三組臨床資料比較

項目低HbA1c組(n=56)高HbA1c組(n=54)正常對照組(n=50)年齡(x±s,歲)68.59±7.8269.43±6.4568.78±8.12男/女26/3025/2924/26左眼/右眼26/3025/2925/25糖尿病病程(x±s,a)9.01±5.919.54±6.980糖化血紅蛋白(%)6.43±0.368.19±1.375.43±0.42胰島素治療(例)1218有高血壓史(例)252220

表2三組術前及術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積比較

±s

《中國2型糖尿病防治指南》中規定將7.0%設為糖化血紅蛋白的達標值，故本研究將7.0%為界限將糖尿病患者分為低HbA1c組和高HbA1c組。結果顯示高HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積均較低HbA1c組和正常對照大，術后黃斑中心凹視網膜厚度及黃斑總容積與HbA1c呈正相關，表明糖尿病患者糖化血紅蛋白越高，術后黃斑中心凹視網膜厚度越高，高HbA1c組患者術后更易出現黃斑水腫，影響視力恢復。可能的機制是合并糖尿病的白內障患者由于長期的血糖紊亂，術前已出現視網膜血管損傷和循環紊亂，對損傷的敏感性明顯增加，當手術造成機械性損傷時，大量的炎癥介質和前列腺素釋放入眼內，糖尿病患者的血-視網膜屏障更容易遭到破壞，導致黃斑區視網膜毛細血管通透性增加，黃斑區視網膜厚度增加[20-21]。

本研究還發現低HbA1c組術前、術后1mo黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑總容積均雖然比正常對照組厚，但差異無統計學意義。表明糖尿病患者在白內障手術前，如果將糖化血紅蛋白控制在7%以下，那么術后黃斑中心凹視網膜增厚和發生黃斑水腫的幾率會明顯降低，與無糖尿病患者類似。

總而言之，合并糖尿病的白內障患者白內障術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度與HbA1c均具有正相關性。HbA1c可用來檢測糖尿病白內障患者白內障術后黃斑水腫的發生發展。糖尿病患者行白內障手術前需盡量將HbA1c控制在7.0%以下，如患者術前HbA1c高于7.0%，則需警惕患者術后黃斑區厚度增厚可能，應積極予以隨訪和干預，保護患者視功能。

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Jin Qian, Jun Hu, Bei-Jing Zhu, Hao Lu, Jian-Ming Tang

Foundation items:Youth Project of Shanghai Public Health Bureau(No.20124Y026)；Project Supported by Scientific and Technological Committee of Baoshan District Shanghai(No.12-E-19)

Department of Ophthalmology, Baoshan Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201900, China

Correspondence to:Jian-Ming Tang. Department of Ophthalmology, Baoshan Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201900, China.13916977039@163.com

Received：2015-08-24Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To investigate the influence of glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels on macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients.

?METHODS: one hundred and twenty one patients (160 eyes) underwent phacoemulsification were divided into normal control group(40 patients with 50 eyes) and diabetic group (81 cases with 110 eyes).The patients in the diabetic group was divided into two subgroups, low HbA1c group (HbA1c≤7.0%) and high HbA1c group (HbA1c>7.0%). All patients underwent optical coherence tomography (OCT) before and 1mo after cataract surgery to check foveal retinal thickness and total macular volume. The relation between HbA1c levels and macular retinal thickness was analyzed.

?RESULTS: Foveal retinal thickness before and at 1mo after cataract surgery in patients with diabetes were thicker, compared with normal control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Foveal retinal thickness and total macular volume before and at 1mo after surgery in high HbA1c group were thicker than those in low HbA1c group, and differences were statistically significant (P<0.05). Foveal retinal thickness before and at 1mo after surgery in low HbA1c group was thicker than those in normal control group, but the differences was not statistically significant (P>0.05). HbA1c and preoperative foveal retinal thickness (r=0.254,P<0.01), preoperative total macular volume (r=0.276,P<0.01), postoperative foveal retinal thickness (r=0.349, P<0.01), postoperative total macular volume (r=0.286,P<0.01) were positively correlated.

?CONCLUSION: HbA1c and diabetic macular thickness after cataract surgery were positively correlated. If preoperative HbA1c is higher than 7.0% in diabetic patients with cataract, macular thickness should be actively followed up and giuen timely intervention, in order to protect visual function.

KEYWORDS:?cataract; glycosylated hemoglobin; diabetes; foveal retinal thickness

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.24

收稿日期：2015-08-24 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：唐建明，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼、眼底疾病的診斷治療.13916977039@163.com

作者簡介：錢錦，碩士研究生，主治醫師，研究方向：眼底疾病的診斷及治療。

基金項目：上海市衛生局青年課題資助項目(No.20124Y026);上海市寶山區科學技術委員會課題資助項目(No.12-E-19)
作者單位：(201900)中國上海市寶山區中西醫結合醫院眼科