不同透明角膜切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化

李　科，林再雄，李　雷

?

·臨床研究·

不同透明角膜切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化

李科，林再雄，李雷

Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes

Citation:Li K, Lin ZX, Li L.Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):80-83

摘要

目的：觀察和比較2.2、3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后淚膜和眼表的變化。

方法：選取2013-05/2014-05來我院接受超聲乳化術的白內障患者90例90眼。采取隨機分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各45例45眼。A組患者為微切口組，行2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術，B組為小切口組，行常規3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。觀察兩組患者的DES(dry eye symptom)評分、BUT(break-up time)、SⅠt(Schirmer’s Ⅰ test)和CFS(corneal fluorescein staining)評分，比較各項結果對患者影響程度的差異。

結果：術后10、20、30d，兩組患者的DES評分均高于術前，且B組的DES評分明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)；兩組患者的BUT均低于術前，且B組的BUT明顯低于A組，差異具有統計學意義(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)；兩組患者的SⅠt均高于術前，且B組的SⅠt明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)；兩組患者的CFS評分均高于術前，且B組的CFS評分明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。術后90d，A組患者的DES評分、BUT、SⅠt和CFS評分與術前相比差異不明顯，無統計學意義(t=1.290、0.606、0.559、0.178，均P>0.05)；B組患者的DES評分、BUT、SⅠt和CFS評分與術前相比差異明顯，具有統計學意義(t=7.321、4.071、3.620、4.214，均P<0.05)。

結論：白內障超聲乳化術角膜切口大小對術后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，切口小的能有效降低手術對患者眼表所造成的損傷，且術后早期對淚膜和眼表的影響比較小。

關鍵詞：白內障超聲乳化術；角膜切口大小；眼表；淚膜

引用：李科，林再雄，李雷.不同透明角膜切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化.國際眼科雜志2016;16(1):80-83

0引言

白內障超聲乳化術具有術后視覺功能恢復快、手術源性散光小和組織損傷輕等優勢，手術大多數采用透明角膜作為手術的切口，有助于提高患者的視覺質量,同時也在很大程度上將手術對眼部的損傷降至最低[1]。但是，有部分患者在術后反應眼部存在異物感和干澀等癥狀。為了探究透明角膜切口和干眼及切口的大小對淚膜和眼表穩定性的影響，我們對行不同大小透明角膜切口白內障超聲乳化手術的90例患者進行了研究，觀察和比較了患者術前術后的眼表和淚膜的變化。

1對象和方法

1.1對象選取2013-05/2014-05來我院接受超聲乳化術的白內障患者90例90眼。采取隨機分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各45例45眼。A組患者為微切口組，行2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術，B組為小切口組，行常規3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。其中，A組男性患者25例25眼，女性患者20例20眼，年齡45～62(平均51.5±4.2)歲；B組男性患者24例24眼，女性患者21例21眼，年齡46～61(平均50.2±3.9)歲。A組和B組患者的晶狀體混濁的程度相當。術前對兩組患者術眼的淚液分泌進行測定，同時還要檢查其淚膜的穩定性。除外眼部其他病變、嚴重自身免疫性疾病和全身結締組織病。

1.2方法

1.2.1手術方法A組患者手術的方法：術前進行常規的消毒，充分散瞳，對患者的眼部表面進行麻醉后，行2.2mm隧道式透明角膜切口，所選位置為局部球結膜下麻醉10∶00～11∶00位處，在2∶00位置做側切口。將黏彈劑注入前房，行連續環形撕囊，為居中5.5～6mm。充分水分離和水分層，應用Stellaris超聲乳化儀，垂直劈核技術或輔助水平超聲乳化晶狀體核，將混濁的晶狀體皮質進行清除，并注入黏彈劑，使用LP60434推注器往囊袋內植入人工晶狀體(Akreos M160一片式非球面)，吸除黏彈劑，水密切口。B組患者的手術方法：設備及步驟與A組患者相同，行隧道式透明角膜切口，大小為3.0mm，植入人工晶狀體(Akreos M160一片式非球面)。A組和B組植入的人工晶狀體相同，術后適當使用托吡卡胺眼藥水點眼，使瞳孔活動，還應使用妥布霉素地塞米松眼藥水。

1.2.2眼表與淚膜的評價(1)主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)判定：向患者詢問眼睛是否存在燒灼感、異物感、眼干、視疲勞和眼干等癥狀。癥狀明顯則為3分，間斷性的出現比較輕微的癥狀為2分，偶爾出現該癥狀為1分，無以上癥狀則為0分。(2)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：在室內確保無風的條件下，蘸取1%熒光素鈉溶液滴一滴到患者的結膜囊內，叮囑患者進行反復眨眼，然后在裂隙燈鈷藍光下進行觀察。從最后一次瞬目后睜眼到角膜出現第一個黑斑的時間用秒表進行測量并記錄。連續測3次，取其平均值。(3)Schirmer試驗(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)：采用41號5mm×35mm Whatman濾紙，一端反折5mm，在局部沒有麻醉的狀態下，將其放置在患者下瞼結膜囊中外1/3交界處；另一端保持自然下垂的狀態，囑患者將眼睛輕輕地閉上，5min后將濾紙取下，使用直尺眼淚浸濕濾紙的長度進行測量，讀數為mm。(4)角膜熒光素染色檢查并積分(corneal fluorescein staining，CFS)：在BUT檢查結束之后，借助裂隙燈鈷藍光對患者的角膜進行觀察，將角膜分成四個象限，分別為鼻上、鼻下、顳上和顳下，對各個象限內有無熒光素著染進行觀察，塊狀著染記為3分，小片狀著染記為2分，點狀著染記為1分，無著染記為0分，計0～12分[2]。

2結果

2.1兩組患者術前后DES評分比較術前兩組患者的DES評分相比較，差異不顯著，無統計學意義(t=-0.469，P>0.05)。術后10、20、30d，兩組患者的DES評分相比較，均高于術前，且B組的DES評分明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)。術后90d，A組的DES評分與術前相比，差異無統計學意義(t=1.290，P>0.05)，而B組的DES評分與術前相比，差異具有統計學意義(t=7.321，P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術前后BUT比較術前兩組患者的BUT相比較，差異不顯著，無統計學意義(t=-0.223，P>0.05)。術后10、20、30d，兩組患者的BUT相比較，均低于術前，且B組的BUT明顯低于A組，差異具有統計學意義(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)。術后90d，A組的BUT與術前相比，差異無統計學意義(t=0.606，P>0.05)，而B組的BUT與術前相比，差異具有統計學意義(t=-4.071，P<0.05)，見表2。

表1兩組患者術前后DES評分的比較

，分)

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內障吸除術；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內障吸除術。

2.3兩組患者術前后SⅠt比較術前兩組患者的SⅠt相比較，差異不顯著，無統計學意義(t=-1.297，P>0.05)。術后10、20、30d，兩組患者的SⅠt相比較，均高于術前，且B組的SⅠt明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)。術后90d，A組的SⅠt與術前相比，差異無統計學意義(t=0.559，P>0.05)，而B組的SⅠt與術前相比，差異具有統計學意義(t=3.620，P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者術前后CFS評分比較術前兩組患者的CFS評分相比較，差異不顯著，無統計學意義(t=0.070，P>0.05)。術后10、20、30d，兩組患者的CFS評分相比較，均高于術前，且B組的CFS評分明顯高于A組，差異具有統計學意義(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。術后90d，A組的CFS評分與術前相比，差異無統計學意義(t=0.178，P>0.05)，而B組的CFS評分與術前相比，差異具有統計學意義(t=4.214，P<0.05)，見表4。

3討論

傳統的超聲乳化手術，切口為3.0mm，與該手術相比，同軸2.2mm微切口白內障超聲乳化手術減小了手術的切口，最大限度地將手術源性散光減到最少，促進了手術效率的提高。但是，手術結束后，有患者主訴手術后眼睛出現異物感和干澀感等不適癥狀。有資料報道，有些患者做眼部手術會對其術眼淚膜的生理功能產生影響，從而使得患者出現眼干等不適癥狀，這在一定程度上會對手術的效果造成影響[3-4]。因此，對同軸2.2mm微切口白內障超聲乳化手術后患者的淚膜狀態進行觀察具有重要的臨床意義。

干眼癥是一種由任何原因引起的淚液動力學或淚膜各層的量和質異常導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼表組織病變和眼部不適等特征的臨床綜合征[5]。維持眼表面健康的基礎是淚膜，淚膜的穩定主要取決于淚液動力學、淚膜各層的量和質的正常[6]。維持淚膜穩定性的重要因素是黏蛋白，它由結膜杯狀細胞分泌。如果杯狀細胞的數量減少或受到破壞，則會導致黏蛋白產生量下降，從而使得淚膜的親水作用受到影響，最終形成干眼癥[7]。

本研究結果顯示，術后10、20、30d，兩組患者的DES評分、BUT、SⅠt和CFS評分與術前相比均發生了明顯的變化，DES評分、SⅠt和CFS評分與術前相比較，均顯著提高，BUT與術前相比明顯降低。隨著觀察的持續，DES評分、SⅠt和CFS評分的值在不斷降低，BUT的值在逐漸延長。術后90d，A組患者的以上各項指標與術前水平基本沒有差別。產生這種結果的原因，可能是：手術引起眼表的手術切口隆起、組織水腫和術后炎癥反應等有關，影響了淚膜的穩定性[8-9]。手術后對眼睛局部用藥也可能會使得淚膜的穩定性下降[10]。通過觀察，我們發現在術后90d，淚膜的穩定性基本恢復，與術前無太大差別，分析其原因，可能是：(1)手術使得術前角膜彎曲度進行了暫時性的改變，從而導致淚膜與角膜上皮之間的界面張力改變了，破壞了這兩者之間的平衡，致使淚膜穩定性下降[11-12]。(2)手術所造成的直接損傷導致觸發細胞凋亡或淚腺上皮細胞破碎溶解。(3)眨眼次數減少使得角膜的知覺下降[13]。本手術切口所選取的是透明角膜切口，術中三叉神經的感覺支被切斷，使得角膜的知覺下降。

本研究中，術后10、20、30d，A組的DES評分、SⅠt和CFS評分與B組相比，明顯偏低，A組的BUT與B組相比較高，差異具有統計學意義，這是因為三叉神經的眼支睫狀神經到達角膜，而角膜的感覺神經豐富，并且人類角膜的神經大多走行于Bowman膜與上皮基底膜之間[14]。手術切口造成了完整的神經反射的破壞，使得中央角膜知覺和相應部位知覺下降，導致瞬目動作的減少，最終對淚膜的重建造成影響。同軸2.2mm微切口同樣也會造成神經纖維的破壞，但是其切口小。臨床資料顯示，2.2mm微切口術后，患者出現干眼癥的各項指標要低于3.0mm切口[15]。

綜上所述，與3.0mm切口相比，2.2mm微切口手術更安全。白內障超聲乳化術角膜切口大小對術后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，切口小的能有效降低手術對患者眼表所造成的損傷，且術后早期對淚膜和眼表的影響比較小。

參考文獻

1宋宗艷，陳鳳華，程芳,等.微切口白內障術后波前像差及淚膜變化研究.國際眼科雜志2014；14(12):119-120

2 Vasavada AR.Histomorphological and immunofluorescence evaluation of clear corneal incisions after microcoaxial phacoemulsification with 2.2 mm and 1.8 mm systems.JCataractRefractSurg2013；39(4):617-623

3 崔巍，劉志英，路強,等.1.8mm和3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后淚膜和眼表變化對比研究.中國實用眼科雜志2014；32(12)：890-892

4 袁胤，莊槿，邱立紅.白內障超聲乳化術角鞏膜緣切口對術后淚膜穩定性的影響.眼科研究2014；28(10):989-993

5 Wang J, Tang X, Zhang S,etal. Changes in high order aberrations of anterior and posterior surfaces of cornea before and after phacoemulsification.ZhonghuaYanKeZaZhi2014；44(12):1066-1071

6 Altinors DD，Akca S，Akova YA，etal. Smoking associated with damage to the lipid layer of the ocular surface.AmJOphthalmol2013；141(6):1016-1021

7 荀紅，劉娟，陳璐,等.改良式小切口白內障囊外摘除術對淚膜的影響研究.中國現代醫生2014；52(32)：199-201

8 Xu JJ，Sun XH，Chen YH.Ocular surface changes after phacoemulsification.ChinJPractOphthalmol2014；89(67)：120-122

9 張富存，瞿佳，徐栩.小切口白內障摘出術和超聲乳化白內障摘出術對角膜規則性的影響.中華實驗眼科雜志2013；31(4)：90-92

10 Agarwal A.Case study: Progression of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phaco.OcularSurgNews2014；21(11):34-35

11 Lee BH, Kim EJ, Kim JH，etal.Changes in corneal sensation, tear film stability and ocular surface after advanced surface ablation.JKoreanOphthalmolSociety2013； 54(3):408-415

12 吳娜, 張蕊.青光眼合并白內障患者聯合手術后眼表淚膜變化臨床觀察.山東醫藥2014； 54(2):75-77

13 Dupont-Monod S，Labbe A，Chassignol A，etal.Invivothermographic analysis of clear corneal incision during phacoemulsification: comparison for coaxial, microcoaxial and bimanual techniques.ActaOphthalmol2014；86(75)：190-195

14 金偉平，林鳴國，李韓舟.不同位置的小切口白內障術后淚膜穩定性與眼表改變的臨床觀察.中國基層醫藥2013；20(11):1696-1697

15 丁琳，邢立臣.白內障超聲乳化不同切口對術后淚膜穩定性影響的研究.中國實用護理雜志2013；29(15):1-3

Ke Li, Zai-Xiong Lin, Lei Li

Foundation item:Scientific Research Project of Hainan Public Health Department(No.2012PT-28)

Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China

Correspondence to:Ke Li. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China. like559@yeah.net

Received：2015-10-12Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM:To study the changes of tear film and ocular surface after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.

?METHODS:Ninety patients (90 eyes) from May 2013 to May 2014 in our hospital were enrolled. The patients were randomly divided into two groups. Forty-five patients (45 eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation; forty-five patients (45 eyes) in group B: the conventional coaxial 3.0mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation. The dry eye symptom (DES) score, break up time (BUT), Schirmer’s Ⅰ test (SⅠt) and corneal fluorescein staining (CFS) score were assessed preoperatively and postoperatively.

?RESULTS: At 10, 20 and 30d postoperatively, the DES score in two groups increased, the DES score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-9.501, -10.070,-7.961; allP<0.05). The BUT in two groups decreased after operations, and the BUT of group B was significantly lower than those of group A, the differences were statistically significant (t=3.110, 4.477, 4.331; allP<0.05). The SIt in two groups increased after operations, the SⅠt of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.288, -4.012, -3.277; allP<0.05). The CFS score in two groups increased after operations, the CFS score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-11.672, -5.851, -4.677; allP<0.05). At 90d postoperatively, compared with the preoperative data, the DES score, BUT, SⅠt and CFS score in group A showed no statistically significant differences (t=1.290, 0.606, 0.559, 0.178;P>0.05). The DES score, BUT, SIt and CFS score in group B showed statistically significant differences (t=7.321, 4.071, 3.620, 4.214; allP<0.05).

?CONCLUSION: Ocular surface has less damage and tear film has little influence at early stage after the coaxial 2.2mm micro incision phacoemulsmcation, compared with the conventional coaxial 3.0mm incision phacoemulsification surgery．

KEYWORDS:?phacoemulsification surgery; size of corneal incision; ocular surface; tear film

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.21

收稿日期：2015-10-12 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：李科.like559@yeah.net

作者簡介：李科，女，畢業于重慶醫科大學，醫學博士，主治醫師，研究方向：眼科免疫學、葡萄膜炎、眼表疾病。

基金項目：海南省衛生廳科研項目(No.瓊衛2012PT-28)
作者單位：(570102)中國海南省海口市，海南醫學院附屬醫院眼科