1例胸腺瘤術后出現僵人綜合征合并重癥肌無力隨訪4年后報道

430000　武漢科技大學城市學院醫學部(何瑜玢)；武漢科技大學附屬普仁醫院神經外科(李　園)；武漢大學人民醫院神經內科[潘松青(通信作者)]

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1例胸腺瘤術后出現僵人綜合征合并重癥肌無力隨訪4年后報道

何瑜玢李園潘松青

430000武漢科技大學城市學院醫學部(何瑜玢)；武漢科技大學附屬普仁醫院神經外科(李園)；武漢大學人民醫院神經內科[潘松青(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.002

1臨床資料

患者，女，48歲， 2011年10月因“雙下肢僵硬伴小便困難半月”入院，患者訴起病前無明顯誘因口腔內和雙側大腿騷癢，雙下肢相繼出現沉重感，僵硬、不能彎曲、邁步困難，伴小便困難，既往史：2011年3月體檢時無意中發現右前、上、中縱膈腫瘤性病變(胸部CT平掃+增強，圖1)，因有手術指征2011年4月6日行胸外科手術切除，病檢提示胸腺瘤B1型(圖2)，無外傷史及其他病史。神經系統查體主要表現雙下肢肌張力偏高，雙側膝反射活躍，余未發現其他明顯陽性體征。主要輔助檢查腦脊液生化、常規、抗酸和墨汁染色(-)、血清和腦脊液OB(-)；顱腦、頸椎、胸椎、腰椎平掃+增強(-)；圖形視覺誘發電位(PVEP，Pattern Visual Evoked Potential)及腦電圖未見異常。給予地塞米松針劑治療約一周后逐漸好轉，至完全恢復正常后出院。2011年12月后再次因“雙下肢僵硬并伴陣發性痛性痙攣，小便困難1周”入院，患者訴較上次發病癥狀加重，左下肢近端僵硬癥狀最為明顯，情緒激動、突然觸摸或有聲/光刺激的情況下易引起雙下肢痛性痙攣，睡眠中無不適感，伴有全身皮膚瘙癢以及小便困難，病程中兩次左側髖關節自發性骨折。神經系統查體主要有左下肢肌張力較右側偏高，左下肢膝反射較右側活躍。輔助檢查肌電圖示神經傳導及運動單位分析未見異常，可見靜息狀態下運動單位不自主發放；血清抗谷氨酸脫氫酶(GAD，Glutamic Acid Decarboxylase)抗體(-)，細胞和體液免疫功能和ENA全套(-)，考慮僵人綜合征，治療上給予氯硝安定和免疫球蛋白治療后癥狀有一定改善，雙下肢僵硬程度略有改善，痛性痙攣頻率明顯下降，出院后一直服用氯硝安定和巴氯芬維持癥狀，并左側髖關節再發一次自發性骨折。2013年8月患者因“雙眼瞼下垂，吞咽困難1周”入院，患者訴起病前有感冒病史，神經系統查體主要表現雙眼瞼下垂，吞咽困難，左下肢肌張力較右側偏高，左下肢膝反射較右側活躍，疲勞試驗(+)，余未見明顯陽性特征，輔助檢查新斯的明試驗陽性，胸部CT復查無胸腺瘤復發，診斷重癥肌無力，服用吡啶斯的明后癥狀明顯改善，目前患者病情較穩定，主要表現雙下肢僵硬感，無痛性痙攣，需扶行伴有小便困難。

圖1 胸部CT可見右前、上、中縱膈腫瘤性病變

圖2 胸腺瘤術后病理檢查診斷B1型胸腺瘤

2討論

僵人綜合征(SPS，Stiff-person syndrome)是十分少見的神經系統疾病，以慢性波動性進展性軀干和肢體近端肌肉僵直伴陣發性痛性痙攣為主要臨床特點，情緒、精神壓力、聲、光、溫度刺激易引起痛性痙攣，睡眠時消失，可伴自發性骨折。肌電圖表現靜息狀態下持續出現運動單位不自主放電，在痙攣發作時肌電發放增加，靜注安定后運動單位明顯減弱直至停止。大部分患者血清和腦脊液中GAD抗體陽性。安定能緩解臨床癥狀。

自初步考慮該患者可能患僵人綜合征起，我們追蹤隨訪了該患者約4年，其起病前有胸腺瘤手術史，約半年后慢性起病，主要表現為雙下肢肌肉僵硬伴陣發性痛性痙攣，逐漸加重，伴小便困難，3次自發性骨折；輔撿肌電圖有靜息狀態運動單位不自主發放，余腦電圖、頭頸腰磁共振、瞬態圖形視覺誘發電位、腦脊液檢查無明顯異常，激素、安定均有療效故該患者基本符合SPS的診斷；僵人綜合征起病約2年后患者出現雙眼瞼下垂，吞咽困難，疲勞試驗、新斯的明試驗(+)，服用膽堿酯酶抑制劑有效考慮伴發重癥肌無力。患者現階段仍繼續服用氯硝安定、巴氯芬和吡啶斯的明，病情較穩定，仍有雙下肢僵硬感，但較既往僵硬程度輕，無痛性痙攣，需扶行,仍有小便困難。

國內外文獻報道僵人綜合征案例很少見，且多見于僵人綜合征在胸腺瘤術后癥狀改善，但我們隨訪的這例患者起病前有胸腺瘤，但無任何不適，術后才出現的僵人綜合征，更少見是距離僵人綜合征起病約2年后并發重癥肌無力。近年來僵人綜合征的發病機制仍不清楚。臨床上最先發現SPS血液中含有與該疾病相關的抗GAD抗體，GAD是GABA(γ-氨基丁酸，Gamma Amino Acid Butyric Acid)合成的限速酶，可引起GABA的合成減少或功能障礙，GABA是大腦和脊髓中主要的抑制性神經遞質，最終可導致GABA能中間神經元抑制通路受損，從而造成神經功能障礙。約60%～80%的SPS患者血清或腦脊液GAD抗體陽性，這類患者多伴有自身免疫疾病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、1型糖尿病、惡性貧血、白癜風等，本研究報道的這例患者無自身免疫疾病，抗GAD抗體(-)，與學者們的研究較一致；此外，還發現了2種其他相關的抗體：Amphiphysin和Gephyrin抗體，多見于少數SPS患者合并有腫瘤(乳腺、結腸、肺部、胸腺腫瘤及霍奇金淋巴瘤)，待以后我們條件允許的情況再做該抗體的檢測。另外，患者胸腺瘤病理診斷為B1型胸腺瘤，有文獻報道胸腺瘤世界衛生組織分類中B型胸腺瘤最易伴發重癥肌無力，浸潤性強，患者術后才出現僵人綜合征和重癥肌無力可能與B型胸腺瘤浸潤性強，手術不能完全清除病灶有關。當前，安定雖可緩解僵人綜合征的癥狀，但長期用藥副作用較大，因此該疾病的發病機制值得進一步研究。

(2015-06-11收稿2015-06-15修回)

【中圖分類號】R746

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)06-0326-02