單肢肌萎縮/平山病：41例患者臨床、電生理和頸椎MRI特征分析

胡　楷　初　紅　陳　軍　盧祖能

430060　武漢大學人民醫院神經內科[胡　楷　初　紅　盧祖能(通信作者)]；武漢大學人民醫院放射科(陳　軍)

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單肢肌萎縮/平山病：41例患者臨床、電生理和頸椎MRI特征分析

胡楷初紅陳軍盧祖能

430060武漢大學人民醫院神經內科[胡楷初紅盧祖能(通信作者)]；武漢大學人民醫院放射科(陳軍)

單肢肌萎縮(monomelic atrophy, MMA)也稱青少年上肢遠端肌萎縮(juvenile muscular atrophy of distal upper extremity)，是一種發生于青少年，大多表現為單側手及前臂緩慢進展性無力和萎縮的疾病[1-2]；一般認為，MMA不同于其他運動神經元病(motor neuron disease, MND)，其最終病程是非進行性的[2]。許多MMA患者符合日本學者平山惠造(Keizo Hirayama)最初描述的一組癥候[3]，文獻中也常常稱之為“平山病”(Hirayama disease)；但有學者認為，對于不完全符合平山病診斷標準的患者，使用“單肢肌萎縮(MMA)”這一術語可能更合適[4]。

20世紀90年代初，我國學者開始報道MMA或平山病[5]，以后有了更多關注[6-10]。由于MMA發病率低[5, 7-12]，對其認識還是相對不足，尤其是當患者出現變異的臨床表現時，很可能引起誤診，而且早期診斷很重要[13-14]。由此，本研究從臨床、電生理及MRI影像的角度進行回顧性分析，以期為進一步了解MMA提供信息。

1對象與方法

1.1研究對象

2009年5月～2014年5月就診于本科，表現為上肢或手無力或肌萎縮、手不靈活或變形的患者；按表1所列標準納入[1, 3, 11, 15]。

1.2記錄及檢測指標

對入組的患者進行登記，主要包括(1)起病年齡、性別、癥狀和體征；(2)神經電生理檢測。神經傳導檢測以健康志愿者作為正常對照；(3)頸椎MRI檢查。

表1　本組MMA患者納入標準[1, 3, 11, 15]

1.2.1神經電生理檢測具體方法參見文獻[8, 16-18]。檢測者固定；室溫28～30℃，皮溫32℃以上。神經傳導檢測采用表面電極刺激和記錄，進行肢體神經常規運動和感覺傳導檢測，記錄復合肌肉動作電位(compound muscle action potential, CMAP)和感覺神經動作電位(sensory nerve action potential, SNAP)。主要分析在腕部分別刺激尺神經、正中神經的參數，包括小指展肌、拇短展肌CMAP波幅；遠端運動潛伏期(distal motor latency, DML)；尺、正中神經SNAP波幅和感覺傳導速度(sensory conduction velocity, SCV)。采用同心圓針電極，主要觀察雙上肢(頸區)肌肉的異常自發活動；必要時，檢測顱、胸、腰骶區域的肌肉。

1.2.2MRI檢測采用GE Signa Hdxt磁共振成像系統，分別在頸自然位及頸屈曲位時掃描，獲取軸位、矢狀位TI及T2加權圖像。

2結果

2.1臨床表現

符合標準的MMA患者共41例，其臨床表現見表2。

表2　MMA患者臨床表現(n=41)

2.2針刺肌電圖檢查

神經傳導各參數以40例健康志愿者作為正常對照組，其年齡14～24(歲)、平均年齡(19.32±3.75)歲，與患者組年齡匹配(t=-0.556，P=0.496)。患者組與對照組比較，感覺傳導(SCV和SNAP)均無差異；有癥狀側尺神經、正中神經DML延長，小指展肌、拇短展肌CMAP波幅減低，小指展肌/拇短展肌波幅比值減小(表3)。

上肢/手針肌電圖檢測顯示異常自發活動的出現率見表4。另外，部分患者的脛骨前肌(32例)、胸

鎖乳突肌(22例)、三角肌(27例)、腓腸肌內側頭(15例)和胸段脊旁肌(5例)的針肌電圖均未顯示異常自發活動。

表4　MMA患者針肌電圖顯示異常自發活動的分布

注：與無癥狀側比較，*P=0.000；#在僅出現單側癥狀的35例患者中有18例患者其無癥狀側手固有肌也顯示異常自發活動

2.3頸椎MRI檢查

自然位時32例均顯示頸2-頸7椎體后方下緣連線與椎體相交；均顯示下段頸髓萎縮變扁平，其中位于C5-C7節段14例，C5-C6節段6例，C6-C7節段7例，C5-T1節段5例；屈頸位時15例顯示硬膜腔后壁前移，移位的硬膜后方可見硬膜外占位，內有流空信號，恢復自然位后占位消失。9例顯示髓內可疑T2異常高信號。

3討論

MMA最初僅限于亞洲國家或地區，隨后歐、美和澳洲也有報道[1-2]。一般認為，MMA是一種良性、自限性疾病，無其他重要既往史，也無其他神經系統疾病的個人或家族史[2]。在MMA因其癥狀局限于上肢遠端，且進展緩慢，其治療和預后與其他惡性MND有很大差別；由此，更進一步認識該病有重要意義。

本組患者中絕大多數為男性(男/女=39/2)；我國2010年報道的匯總數據為167/25[7]，2014年單中心(為期9年)的數據為63/2[10]。一般認為，男女發病率差別的原因，可能是青春期男性比女性身高生長更快，導致脊椎與脊髓生長不平衡；也可能與性激素在運動神經元的不同作用相關[11, 15]。

表3　MMA患者神經傳導檢測 (n=41)

注：與正常對照組比較，*P<0.001

本組患者中右上肢受累明顯多于左上肢(35/6)。MMA常表現為單側上肢受累，或雙上肢受累但一側較重，少數為雙上肢對稱受累。有資料顯示，約10%的平山病患者表現為雙側對稱受累，并提出“雙側對稱性平山病”是平山病中的重度變異型[19]。

本組患者中出現冷麻痹的患者超過50%，手指震顫達20%以上，也有少數患者訴手麻木。這些癥狀的發生率在其他文獻中報道不一，冷麻痹為27.3%～97%、震顫為8.5%～88.9%、感覺異常20%～25.9%[7]。Hirayama等[11]提出了冷麻痹這一概念，并進行“冷麻痹誘發試驗”(cold paresis inducement test)，通過肌電圖檢測發現，冷麻痹是由于活動性失神經后，獲得神經再支配的肌纖維膜傳導阻滯所致[11,20]。另外，本組中部分MMA患者腱反射活躍，提示有上運動神經元受損。少數患者出現上運動神經元體征，這種臨床表現的變異，可能引起誤診，應引起重視[13]。

本組患者中小指展肌CMAP波幅減低，且小指展肌/拇短展肌波幅比值減小(表3)。研究發現，與肌萎縮側索硬化癥(ALS)相反，MMA患者小魚際肌受累比魚際肌更嚴重，比例達74%[20-21]；MMA、ALS和脊髓型頸椎病(CSA)患者的電生理所見不同，表現為與健康對照組比較，尺/正中神經CMAP比率在MMA減低，ALS增高，而CSA無差異[22]。因此，這些電生理表現也是鑒別MMA與ALS有價值的線索[20-22]。在MMA觀察到的電生理特征反映了肌肉無力的臨床模式。另外，值得注意的是本組中有癥狀側尺和正中神經DML延長；這種傳導減慢可能與快傳導、大纖維的繼發性喪失有關[8]。

平山病的特點是在頸7、頸8和胸1脊髓節段所支配肌肉的純運動性局灶性肌萎縮[2]。本組患者中針肌電圖顯示異常自發活動者，主要在手固有肌，即最常見的受損部位在頸7-胸1節段，而所有患者SNAP均正常，由此提示可能是前角細胞損害。在一半以上的患者，其無癥候側上肢也顯示有異常自發活動(失神經)，表明存在臨床下的神經源性損害。另外，本組部分患者非頸區針肌電圖未顯示異常，說明病變范圍較局限，也可能是檢測不全面所致。值得注意的是國內更大宗的數據顯示，73例患者中僅患側上肢電生理顯示神經源性損害者只有13例(17.8%)，而雙上肢均異常者達26例(35.6%)，且將近一半的患者存在并非局限于上肢的電生理異常，包括下肢、胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌[9]。也就是說，雖然 MMA或平山病患者的臨床癥狀大多局限于一側上肢，但可出現患側上肢之外區域的電生理異常。

本組行頸椎MRI檢測患者，其MRI表現與國內外文獻報道基本一致[1, 6-8, 10, 12, 23]。但需強調的是，充分屈曲對平山病的診斷很重要[23]，且動態檢測對判斷預后有一定意義[12]。在一項為期4年的多中心觀察性隊列研究中22例符合平山病的患者，8例疑為呈活動性進展，對之進行動態MRI前瞻性隨訪，結果7例清楚地顯示當屈頸時頸椎呈動態受壓；而未顯示這種典型MRI變化者最終發作為ALS。其結論是在表現為進行性上肢遠端無力和萎縮的患者，當存在典型平山病的特征性變化時，可能提示其預后更樂觀。另外，值得關注的是在臨床癥狀典型的平山病患者，當MRI并未顯示出典型表現時，屈頸位CT靜脈造影(CTV)可顯示硬膜外靜脈叢充血、硬膜前移、脊髓后部受壓[24]。

MMA/平山病確切的發病機制尚未完全闡明。一般認為，平山病是一種頸脊髓病，是頸部屈曲導致頸部硬膜囊向前移位，壓迫脊髓和/或靜脈淤血所致[2]。髓內顯示可疑T2異常高信號，可能與神經膠質細胞增生或缺血有關[7, 25]。屈曲位時硬膜腔后壁前移，支持其發病機制的脊髓動力、生長發育因素學說。反復屈頸或長期保持屈頸姿勢，從而引起循環受阻或慢性創傷使前角受損、變性。生長發育因素學說強調，由于生長因素或硬脊膜彈性纖維較少等原因，導致脊髓與脊椎生長不平衡，頸部屈曲時緊張的硬脊膜后壁不能代償增加的長度而前移壓迫脊髓[15]。故建議患者盡量避免持續頸部屈曲，使用頸托治療(cervical collar treatment)有助于阻止病情發展或臨床改善[26-27]。另外，最近有研究表明在6個月內癥狀加重的MMA患者的最佳手術策略尚存爭議[26]。因此，一般建議采用頸托，因為其簡單、經濟實用、且相關風險較低[26-27]。

本研究的缺陷在于本組患者沒有手術治療及長期隨訪的資料。MMA通常呈緩慢進展，約90%的患者病情在5年內停止進展，盡管有肢體無力萎縮，但其功能尚可[7]。一項長達35年長期隨訪的大型隊列，研究了279例MMA患者的臨床表現和自然史，表明其為一種呈自限性病程的良性病變[28]。

總之，青少年MMA主要見于男性，呈自限性良性過程；電生理主要表現為低位頸髓前角細胞的病變，且可顯示臨床的下神經源性損害；頸椎MRI檢查很重要，尤其是充分屈頸和動態隨訪；結合臨床、神經電生理以及影像表現，有助于更全面認識MMA。

(胡楷現在武漢市黃陂區人民醫院神經內科工作)

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(2015-07-20收稿)

【摘要】目的探討單肢肌萎縮(MMA)/平山病患者的臨床、肌電圖及頸椎MRI特征。方法2009年5月至2014年5月就診本科，符合診斷標準的患者，連續登記并詳細記錄及分析人口學資料、臨床、電生理和頸椎自然位和屈曲位MRI資料。結果(1)共41例，男39例、女2例，發病年齡14～24歲、平均年齡(16.87±2.62)歲。病程1～121月、平均病程(22.13±26.25)月。雙上肢均有臨床癥狀者6例(14.6%)，癥狀局限單側者35例(85.4%)；單側者左12例(29.3%)、右23例(56.1%)。冷麻痹22例，指震顫9例，手麻木4例；41例均有手固有肌萎縮，均無感覺障礙；(2)癥狀側尺和正中神經運動潛伏期延長，小指展肌、拇短展肌運動波幅減低，小指展肌/拇短展肌波幅比值減小；(3)癥狀側針肌電圖顯示異常自發活動者的出現率，在第一骨間肌和小指展肌為100%、拇短伸肌90.1%、拇短展肌86.3%、肱橈肌16.8%、肱二頭肌13.8%；在僅限于單側癥狀的35例患者中，無癥狀側手固有肌也顯示異常自發活動者占51.4%；(4)32例患者完成頸椎MRI檢查。自然位時32例均顯示頸2-頸7椎體后方下緣連線與椎體相交；均顯示下段頸髓萎縮變扁平，其中位于C5-C7節段14例，C5-C6節段6例，C6-C7節段7例，C5-T1節段5例；屈頸位時15例顯示硬膜腔后壁前移，移位的硬膜后方可見硬膜外占位，內有流空信號，恢復自然位后占位消失。9例顯示髓內可疑T2異常高信號。結論MMA/平山病主要見于青少年男性；電生理表現為低位頸髓前角細胞病變，且無癥狀側可顯示臨床下神經源性損害；小指展肌/拇短展肌波幅比值減小，是有鑒別意義的電生理指標；屈頸位頸椎MRI對于診斷很重要。結合臨床、神經電生理及影像表現，有助于更全面認識本病。

【關鍵詞】單肢肌萎縮平山病電生理核磁共振成像

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.006

Retrospective analysis of clinical, electrophysiologic and MRI features in 41 patients with monomelic atrophy/Hirayama diseaseHuKai,ChuHong,ChenJun,etal.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical, electromyographic and cervical MRI features in patients with monomelic atrophy (MMA)/Hirayama disease.MethodsThe consecutive patients referral to our department between May 2009 and May 2014, who met the inclusion criteria were registered. The demographic data, clinical symptoms/signs, presentations, electrophysiological findings and cervical MRI scanning including sagittal and axial images with neutral-position and flexion of neck, were recorded with details and analyzed.ResultsThere were totally 41 patents with 39 males and 2 females, the age of onset was 14～24 years with the average of 16.87±2.62, and the illness duration was 1～121 months , with the average of 22.13±26.25. There were 6 patients (14.6%) with bilateral and 35 (85.4%) unilateral involvement in upper limb; among those with unilateral involvement, there were 12 patients (29.3%) occurred on the left side and 23 (56.1%) on the right side. Cold paresis was noted in 22 cases, tremulous movement of the extended fingers in 9, atrophy of hand intrinsic muscle in all 41 cases, and none had sensory impairment on neurologic examination. (2) On the symptomatic side of the upper limb, the distal motor latencies of ulnar and median nerve prolonged, the compund muscle action potential (CMAP) amplitude of m. abductor digiti minimi (ADM) and m. abductor pollicis brevis (APB) decreased; the mean ADM/APB ratio decreased. (3) On the symptomatic side, the incidence rate of abnormal spontaneous activity in first interosseous muscle was 100%, ADM 100%, extensor pollicis brevis 90.1%, APB 86.3%, brachioradialis 16.8% and biceps brachii 13.8%; among the 35 patients whose clinical manifestations were restricted in one side of upper extremity, those with abnormal spontaneous activity on the unaffected side accounted for 50.4%. (4) Among 32 patients whose cervical MRI were accomplished, MRI revealed part of the vertebral body met or crossed the line drawn from the dorsocaudal aspect of C2through C7and lower cervical cord atrophy in all cases with neutral-position of neck, with 14 cases of localized cord atrophy at disk C5～C7, 6 at C5～C6, 7 at C6～C7and 5 at C5～T1; anterior shifting of the posterior dura in 15 cases with neck flexion, in which an epidural mass posterior to the shifting dura mater was noted, with flow void signals inside it, and the posterior epidural mass disappeared and the shifting dura mater returned to its normal position; and intramedullary hyperdensity lesion on T2-weighted images in 9 cases.ConclusionsMMA/Hirayama disease is predominated by male adolescent; electrophysiologic studies show lesions of anterior horn cells at the level of low cervical cord, and subclinical neurogenic damage may occur on the asymptomatic side, in which the decreased ADM/APB CMAP ratio is a meaningful electrophysiological parameter in the patient with MMA; the cervical MRI findings is very important for diagnosis of MMA/Hirayama diseas, especially adequate flexion MRI. It is helpful for us to recognize MMA more comprehensively along with the clinical, electromyographic and imaging findings.

【Key words】Monomelic atrophyHirayama diseaseElectromyographyMRI

【中圖分類號】R741.044

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)06-0339-05

基金項目：湖北省衛計委重點項目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應用基礎研究計劃項目(2015060101010047)