針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進展

王清娟　萬全慶

·綜述·

針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進展

王清娟萬全慶

肩手綜合征（SHS），又稱為反射性交感神經營養不良（RSD），是腦卒中后最常見的并發癥，多發生在卒中后1～3個月，部分患者在發病后＜6個月出現［1-3］。據統計，我國每年約有12.5%～70%的腦卒中患者會出現肩手綜合征［4］。本文對針刀治療卒中后肩手綜合征作如下綜述。

1　概述

1.1SHS的臨床表現 SHS多數為突然起病，部分發展緩慢、隱秘，其臨床通常分3期：Ⅰ期（早期）表現為患側肩部自發痛或活動時疼痛、運動受限，手腫脹，以手背最為顯著，手可呈粉紅色或淡紫色，患肢下垂時更明顯，本期可持續數周至6個月而治愈或轉入Ⅱ期。Ⅱ期（后期）表現為肩手自發痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重，手指關節活動明顯受限，X線檢查可出現骨質的變化，此期持續3～6個月，如不治療則轉入Ⅲ期。Ⅲ期（后遺癥期）表現為手指完全攣縮，患手的運動功能永久喪失，最終導致殘疾或失用手［5-6］。

1.2肩手綜合征的機制 目前，國內外關于SHS發生確切病理生理機制尚不明確，大多數學者認為是多種因素共同作用的結果。（1）循證醫學認為［7］，腦血管病急性發作影響血管運動中樞，引起交感神經興奮性增高及血管痙攣性反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，從而出現肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮，造成血管運動性異常。其發生機制與“肩手泵”機制［8］受損導致上肢體液回流受阻及中樞神經損傷后血管運動功能障礙等相關［9］。（2）有學者認為SHS的發生與外周神經損傷相關［10］，通過肌電圖檢測推測卒中患者中樞損傷繼發周圍神經營養不良導致患側上肢遠端運動神經纖維部分軸突變性［11］。（3）對于卒中后疼痛，國內外學者逐漸把關注的重點放在軟組織損傷方面，認為肩袖撕裂、肩關節半脫位、粘連性關節滑囊炎、不適當的牽拉、腕關節的持續屈曲受壓及手部輕度的意外傷害等是造成疼痛的主要原因［12］。（4）研究發現［13］，SHS的發生與周圍炎性反應相關，卒中后上肢的屈曲痙攣模式導致回流受阻，神經末梢缺血缺氧，P物質、緩激肽等啟動神經源性炎癥反應引起疼痛，但調節機制有待進一步研究。另外，臨床上皮質類固醇能夠明顯減輕卒中后SHS炎性癥狀，表明炎性反應參與此癥的發生發展［14］。

1.3治療方法 關于緩解治療SHS疼痛及痙攣的方法很多：早期以預防為主，包括患肢位的擺放及早期床邊運動。癥狀期的治療手段包括：口服藥物抗炎鎮痛、神經阻滯治療、中藥針灸等中醫治療、康復治療、肉毒素注射、手術治療等，但均因療效不夠持久等無法廣泛應用于臨床，導致康復效果不理想。

1.4針刀的治療作用 針刀療法是將針灸針和外科手術刀的長處融合在一起，在中醫微創的條件下對粘連處進行剝離、松解和針刺，以緩解攣縮及減壓鎮痛［15］。針刀醫學認為慢性軟組織損傷性疾病的根本病因是人體的動態平衡失調。依據針刀慢性軟組織損傷的動態平衡理論，用針刀將攣縮肌肉切開松解減壓，分離弓弦結合部及弦的行經路線的粘連、瘢痕疏通堵塞，配合手法解除拉應力和壓應力的不平衡，使關節內部的力平衡得到恢復。小針刀能消除痙攣及不平衡力，甚至直接破壞局部感受器，阻斷傳導［16］。根據軟組織無菌性炎癥致痛學說，對壓痛點施以針刀松解減壓，配合關節的被動活動，松解粘連，通經活絡，從而使“內在環境”得到改善，達到“以松治痛”、“通則不痛”的目的。

2　針刀為主臨床研究進展

2.1單純針刀治療 肌張力的異常是導致卒中后肩痛的重要原因，85%的患者在痙攣期會出現肩痛［17］。研究表明［18］，針刀神經觸激術可以高強度的刺激病變部位的神經，產生逃避或應激反應，同時激活內源性鎮痛系統，促進內啡肽的分泌，增強對下丘腦—垂體軸、垂體—腎上腺軸的調控，抑制或減少致痛因子的釋放，從而達到消炎鎮痛、改善局部循環、促進水腫的消退的作用。有學者認為針刀在治療腦卒中等腦血管疾病中具有獨特的臨床價值［19］。陳慶華等［20］采用腋路臂叢神經針觸激手術入路行針刀松解術治療腦卒中肩手綜合征患者63例，治療30d后觀察組患者的關節活動度明顯增大、VAS評分較治療前下降且低于對照組，提示針刀松解術能夠促進神經功能的恢復，有效的加快率患者的康復進程。羅堅等［21］用小針刀治療卒中后肱二頭肌痙攣，有效的預防異常運動模式的產生，患者的ADL能力明顯提高。

手部的腫脹是肩手綜合征Ⅰ期明顯的特征，偏癱后腕關節過屈位及長時間受壓，阻礙靜脈回流，是引起SHS 發生水腫的最常見原因［22］。“肩手泵”機制受損，上肢肌肉的收縮明顯減弱，血液回流機制障礙，加重水腫，水腫又造成掌指關節運動進一步受限，屈曲幅度減小從而影響手的泵效能，進一步加重水腫［23］。萬全慶［24］采用小針刀治療偏癱后手腫脹，發現針刀干預后患者的手腫脹程度及VAS評分逐漸下降，療效確切。有學者用小針刀治療膝關節腫脹，發現腫脹逐漸減輕消退［25］。金信良等［26］采用二點定位法對腕管綜合征患者行針刀松解剝離治療，患者的麻木、疼痛感明顯減輕，總有效率93.75%。

2.2針刀與其他療法結合 廣泛的臨床實踐及研究證實，應用針刀療法對局部病變組織進行剝離、松解、疏通可以有效的鎮痛、減壓、促進局部循環及免疫調節［27］。人體具有自我調節的功能，在疾病發展過程中不但要抑制、緩解疾病病理變化，同時需要調節在對抗疾病過程產生的新的致病因子。單純的針刀療法很難滿足這種病理變化，臨床癥狀的緩解及縮短康復療程、提高康復療效的要求使得更多治療手段的加入成為必然。（1）針刀治療與針灸相結合：肩手綜合征屬于中醫的“痹證”、“萎證”，其疼痛主要源于肝腎虧虛、氣血不足，腎精不能主骨生髓，肝血不能濡養筋絡，氣滯血瘀，“不通則痛、不榮則痛”，故見疼痛。此癥多伴有患側手部的水腫，其病機為脾氣不足，脾失健運，水濕內停，泛溢肌膚，發為水腫。針灸療法在卒中偏癱治療中廣泛應用，能有效的改善肢體功能，降低致殘率。彭興甫等［28］認為穴位為人經氣聚集之處，針灸針通過提插捻轉可以活血通絡，但止痛效果差，而用小針刀沿經絡走向對瘢痕組織進行剝離松解則可使經絡通暢，氣血有道可行，筋肉有血可養，疼痛緩解，水腫減輕，為上肢功能康復訓練的進行提供有效的保證。劉茂德［29］等采用頭針結合小針刀的方法治療偏癱后肩痛，頭針取雙側感覺區的上3/5段用25mm毫針沿頭皮平刺至帽狀腱膜，作小幅度高頻率的捻轉，行針時同時活動患側肢，在患側肩部的痛點及壓痛點局麻后行針刀剝離術，術后對患肩進行適當的被動活動以進一步松解粘連，23例患者中僅1例無效。（2）針刀結合封閉療法：封閉療法在疼痛性疾病中應用廣泛，且療效顯著。有文獻報道，粘連性的關節囊炎可以引發肩關節的疼痛［30］。局部注射治療中所用的糖皮質激素具有抗炎、擴張血管及改善微循環的作用，維生素B12、甲鈷胺等可以促進神經再生及功能的恢復，利多卡因局麻止痛。此法可以阻斷局部疼痛信號的釋放及傳導，解除局部痙攣及血管的收縮，但不能去除瘢痕、粘連等造成疼痛的病理因素［31］。謝中靈［32］用小針刀加局部注射治療偏癱肩痛，證實此法可以較快的緩解患者疼痛，促進其上肢功能的恢復。（3）針刀與神經阻滯療法相結合：神經功能紊亂是造成疼痛的重要因素。星狀神經節由頸下神經節和T1神經組合而成，其阻滯治療肩手綜合征的機制是：通過調節下丘腦的功能而使自主神經、內分泌功能及免疫功能保持平衡，阻斷自主神經介入的異常反射，從而維持內環境的穩定；同時可以抑制肩背部及上肢交感神經的營養興奮性，擴張血管緩解痙攣，從而治療肩手綜合征［33］。Van EF等［34］通過研究提出星狀神經節阻滯可以有效的緩解患者的疼痛，是介入治療肩手綜合征的首要選擇。鄭兆奎等［35］采用星狀神經節阻滯加臂叢神經小針刀松解治療肩手綜合征，研究顯示：研究組視覺模擬評分下降顯著，上肢Brunnstrom分級評定上肢運動功能＞Ⅳ級者由32.14 %提高到92 .86%，術后關節攣縮減輕或消失，張力減低，更有利于康復訓練的進行。

2.3針刀與矯形器的應用 卒中后上運動神經元損害導致肌力、肌張力的異常及感覺運動功能障礙，康復訓練是在腦可塑性和功能重建的基礎上建立和發展的。腦卒中早期的防護治療不當則會出現肌肉及關節的攣縮，形成殘疾，而康復工程的出現及應用明顯減少這種情況的發生。矯形器以力學為基礎通過改變肌肉及骨骼系統的機械能預防或矯治肢體缺陷，可以穩定關節糾正痙攣模式［36］。有學者認為針刀松解配合矯正器的佩戴可以矯治卒中后關節屈肌攣縮，促進背伸功能的恢復，減輕患者的痛苦，提高康復的依存性［37-38］。

3　小結與展望

針刀治療卒中后肩手綜合征有創口小、療程短、費用低及起效快等優勢，配合針灸、封閉療法、神經阻滯及康復治療、矯形器的應用更有利于患者疼痛、痙攣等癥狀改善，從而加快康復進程，降低致殘率，提高患者的生活獨立能力。現代康復中倡導無痛康復，盡早有效的治療可以避免長時間缺乏運動所造成的肌肉萎縮，降低致殘率。針刀干預肩手綜合征可以促進局部的血液循環和關節液的分泌，防止軟組織的進一步粘連，進而緩解疼痛。同時可以通過增加感覺刺激抑制痙攣模式，使患側肢體功能障礙逐步減輕。但目前的研究方式過于簡便單一，且關注的重點在疼痛及痙攣而忽視腫脹的研究，設計缺乏創新性與科學性，在影像、神經電生理、病理等方面無客觀數據支持論證。研究過于籠統不徹底，治療上無分期分型探索，故有廣闊的研究前景。

［1］ Harke H， Gretenkort P， Ladleif H U， et al. Spinal cord stimulation in sympathetically maintained complex regional pain syndrome type I with severe disability. A prospective clinical study. European Journal of Pain， 2005， 9（4）:363-373.

［2］ 燕鐵斌. 實用癱瘓康復. 北京:人民衛生出版社， 2010.

［3］ Eun Young H， Young J H， Myeong Ok K. Absent median somatosensory evoked potential is a predictor of type I complex regional pain syndrome after stroke. Disability & Rehabilitation，2014， 36（13）:1080-1084.

［4］ 王茂斌. 神經康復學. 北京:人民衛生出版社， 2009.

［5］ 徐本華.肩-手綜合征的康復. 現代康復， 1999， 3（11）:1332-1334.

［6］ Pertoldi S， Di B P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome. Europa Medicophysica， 2006，41（4）: 283-292.

［7］ 韓仲巖. 實用腦血管病學. 上海:上海科學技術出版社， 1994.

［8］ 王文威， 潘翠環， 岑明華，等. 運動療法對腦卒中后肩-手綜合征的療效觀察. 中國康復醫學雜志， 2010， 25（7）:667-669.

［9］ 朱芬，陳尚杰，查思想，等.針刺同時康復訓練對腦卒中后肩-手綜合征疼痛和水腫的影響.中國康復理論與實踐，2009，15（9）:850-851.

［10］ 顧立強. 周圍神經損傷基礎與臨床. 人民軍醫出版社， 2001.

［11］ 王曉艷， 張通， 李敬. 腦卒中后反射性交感神經營養不良的針極肌電研究. 中華醫學雜志， 2006， 86（37）:2632-2634.

［12］ 吳圣婕， 雷邁， 譚威，等. 腦卒中后肩手綜合征的病因機制及診療進展. 廣西醫學， 2015（7）:953-955.

［13］ 楊丹， 何曉曉， 蔡偉，等. 浮針配合康復治療卒中后肩手綜合征療效觀察及機制探討. 時珍國醫國藥， 2015（1）:139-141.

［14］ 徐道明， 郭海英， 糜中平. 腦卒中后肩痛的康復治療研究進展.中國康復， 2013， 28（5）:385-387.

［15］ 任月林 任旭飛. 實用針刀醫學治療學（精）. 北京: 人民衛生出版社， 2006.

［16］ 羅堅， 劉強， 梁琴，等. 小針刀治療對腦卒中致肱二頭肌痙攣患者日常生活活動能力的影響. 微創醫學， 2015， 10（2）:261-262.

［17］ Turnerstokes L， Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clinical Rehabilitation， 2002， 16（3）:276-298.

［18］ 任旭飛， 任月林. 針刀神經觸激術治療腰椎間盤突出癥80例臨床觀察. 世界中西醫結合雜志， 2013， 8（7）:720-722.

［19］ 宋興剛， 許光東， 趙玉軍. 針刀在腦卒中治療中的價值、原理與方法.2011國際針刀醫學學術交流暨針刀醫學創立35周年紀念大會. 2011.

［20］ 陳慶華， 代新年， 楊豐，等. 針刀松解術對腦卒中肩手綜合征的影響. 中國康復， 2012， 27（1）:35-36.

［21］ 羅堅， 劉強， 梁琴，等. 小針刀治療對腦卒中致肱二頭肌痙攣患者日常生活活動能力的影響. 微創醫學， 2015， 10（2）:261-262.

［22］ 王雨燕， 王顯達， 麻虹，等. 腦卒中后肩手綜合征發病機制的研究進展. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2008（9）:1071-1072.

［23］ 蘆海濤. 偏癱后反射性交感神經營養不良研究進展. 中國康復理論與實踐， 2006（1）:16-18.

［24］ 萬全慶， 宋金慧. 針刀治療腦卒中偏癱手腫脹一例. 中國康復，2013， 28（2）:102-102.

［25］ 王慶甫， 祁印澤， 李俊海，等. 小針刀療法對膝骨性關節炎局部疼痛、腫脹的影響. 中醫正骨， 2008， 20（1）:21-22.

［26］ 金信良， 周強， 萬全慶. 改良針刀法加腕管阻滯治療腕管綜合征16例. 浙江中西醫結合雜志， 2013（4）:291-292.

［27］ 丁宇， 王燮榮. 針刀醫學原理及研究進展. 現代中西醫結合雜志， 2011， 20（35）:4594-4596.

［28］ 彭興甫， 彭英， 余茜. 小針刀配合針灸對偏癱并發肩手綜合征的療效觀察. 職業衛生與病傷， 2012， 27（2）:109-111.

［29］ 劉茂德， 虢英存. 頭針結合小針刀治療偏癱性肩痛癥. 上海針灸雜志， 2002， 21（5）:33-33.

［30］ Alessandra P， Alessandro C， Elio T， et al. Enhanced-MRI and ultrasound evaluation of painful shoulder in patients after stroke: a pilot study. European Neurology， 2011， 66（3）:175-81.

［31］ 沈武俊. 小針刀式局部封閉療法治療肱骨外上髁炎療效觀察.中醫正骨， 2005， 17（6）:18-18.

［32］ 謝中靈.小針刀加封閉治療偏癱肩痛62例.針灸臨床雜志，2002， 18（10）:32-32.

［33］ 楊以平，吳悅維，張寬平，等.星狀神經節阻滯聯合小針刀松解術治療33例頸型腦供血不足.第三軍醫大學學報，2012，34（16）:1687-1689.

［34］ Van EF， Stantonhicks M， Van ZJ， et al. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Practice， 2011， 11（1）:70-87.

［35］ 鄭兆奎，何玉球，楊宇，等.星狀神經節阻滯加臂叢神經小針刀松解治療肩手綜合征臨床研究.臨床心身疾病雜志，2007，13（4）:312-313.

［36］ 席建明，馮曉東，郭青川，等.動起立床與站立架聯合用于腦卒中患者平衡訓練的臨床效果.中國康復醫學雜志，2012，27（12）:1149-1151.

［37］ 呂召霞， 賈榮娟， 苑克進，等. 針刀配合矯正器治療卒中后踝關節攣縮療效觀察. 中華針灸電子雜志， 2015（2）:4-7.

［38］ 葉大勇， 張希彬， 李寶. 改良腕手關節矯形器對腦卒中偏癱患者腕手關節屈肌痙攣及運動功能的療效.中國康復理論與實踐， 2015（7）:811-815.

2015年浙江省中醫藥重點研究項目（2015ZZ014）

310053 浙江中醫藥大學（王清娟）

310003 浙江中醫藥大學附屬第三醫院（萬全慶）