經顱多普勒與經顱彩色多普勒聯合診斷動脈遠端小型動靜脈畸形一例報道

張潔，郭真杰，王麗娟，邢英琦

1 病例資料

患者男性，49歲，因“左側后枕部疼痛1周”于2015年9月17日就診于吉林大學白求恩第一醫院神經內科門診。患者就診1周前無明顯誘因出現左側后枕部脹痛，伴眩暈、惡心、多汗、視力減退、視物雙影，平均每日發作一次，一次持續數小時，口服鎮痛藥后頭痛、惡心、嘔吐等癥狀完全緩解，但仍遺留有輕微的視力減退及視物雙影。

既往史：體健，無吸煙飲酒史，無腦血管病家族史。

入院查體：血壓：125/80 mmHg（左上肢），120/80 mmHg（右上肢），心肺腹查體未見異常體征。神經系統查體：神清語利，定向力、記憶力、計算力均正常。雙側瞳孔等大、同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。視力、視野粗測正常。雙側鼻唇溝對稱等深，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側病理征陰性。無頸強直，克氏征陰性。余神經系統查體未見陽性體征。

輔助檢查：經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）（2015-09-17）：左側大腦后動脈（left posterior cerebral artery，LPCA）收縮期峰值流速80 cm/s，搏動指數0.52，呈相對高流速低搏動血流信號改變，頻帶增寬，聲頻粗糙，可疑動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM），LPCA為供血動脈（圖1）。

TCD發泡試驗（2015-09-17）：單通道雙深度監測左側大腦中動脈，靜息狀態及Valsava動作后均未見微泡信號出現（圖2）。

經顱彩色多普勒（transcranial color Doppler，TCCD）（2015-09-17）：左側枕部可見團塊狀五彩雜亂血管團，大小約為1.48 cm×2.62 cm，LPCA的P3段與其相連。TCD和TCCD聯合診斷左側枕部AVM，LPCA的遠端為其供血動脈（圖3）。

隨即患者行頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2015-09-18）：左側枕葉見斑片狀短及長T1、長T2異常信號，液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）呈高及低信號，其內見迂曲的流空血管影。檢查結論：左側枕葉異常信號，考慮血管畸形可能性大（圖4）。

入院診斷：左側枕葉動靜脈畸形

診療經過：根據患者TCD、TCCD及頭MRI檢查，考慮患者為左側枕葉動靜脈畸形，建議患者進一步檢查數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）以明確病變的具體部位，供血動脈，引流靜脈，以及與周圍組織的關系。但患者經過慎重考慮后，拒絕此項檢查。告知患者若不進一步診治可能會出現出血、癲癇或其他神經功能缺損等并發癥，嚴重者甚至威脅生命，但患者仍拒絕進一步診治，要求出院。囑患者避免情緒激動、禁煙酒、疏通大便、改善睡眠等，若出現任何癥狀立即入院就診。

圖1 經顱多普勒影像

2 討論

腦AVM為先天性局部腦血管發育異常，約占腦血管畸形的80%以上，近些年發現以頭痛為首發癥狀的AVM越來越多。本例患者的主要癥狀為左側后枕部疼痛1周，性質為脹痛，無搏動性，程度較輕，每次發作常持續數小時，口服鎮痛藥物后可緩解，體檢無陽性體征。以上特點均符合緊張性頭痛的特征，故門診上疑診為緊張性頭痛。行發泡試驗檢查結果為陰性。又行TCD和頭MRI檢查，了解有無顱內病灶或血管病變。該患者的TCD和頭MRI均提示左側大腦后動脈遠端小型AVM。故該患者最終診斷為腦AVM。

圖2 經顱多普勒發泡試驗

圖3 經顱彩色多普勒

目前，超聲應用在腦AVM中技術主要有TCD、TCCD和超聲造影。超聲能形象地診斷畸形血管團的位置、大小、供血動脈、引流靜脈等，提示血流速度、血流量、阻力指數、搏動指數、血管反應性等血流參數。但由于骨窗等因素的影響，使超聲在AVM的應用受到限制[1]。TCD對大型（＞4 cm）和中型（2～4 cm）腦AVM具有高度的敏感性[2]。它不僅可以用于診斷，在對AVM的分級及隨訪上也有著重要的作用。由于AVM供血動脈的TCD血流指數與腦循環障礙顯著相關，TCD可以通過血流參數對AVM分級來預測術后神經功能缺損和不良的影像學表現，并且搏動指數較血流速度而言評估更為可靠。TCD對AVM的分級與Spetzler-Martin分級具有很好的相關性[3]。所以，通過TCD可以預測手術治療的成功率和并發癥的發生率，繼而指導AVM的治療策略，提高手術療效，減少住院天數[4]。TCD還可以測量AVM患者的血管反應性[5]。若AVM同側血管的血管反應性正常，則表明AVM內壓力較高容易出血；若AVM同側及對側血管的血管反應性均較差，則AVM內壓力較低，較易引起因供血不足導致的神經功能缺損[6]。TCCD也是一種很好的診斷腦AVM的無創性檢查手段[7]。與傳統TCD相比，TCCD可以準確地識別AVM的供血動脈，更好地顯示血流動力學改變。位于皮層的AVM（頂葉、額葉、枕葉、小腦區域）不易被可視化。相比之下，位于基底節區的AVM很容易識別（敏感性88.9%）[8-9]。TCCD可以協助規劃AVM的治療策略，它可以在逐步栓塞過程中無創性地量化血流動力學改變，并進行矯正角度的重復測量[10]。TCCD對AVM患者的隨訪也是一種非常有用的技術[11]。經顱超聲造影比TCD和TCCD對腦AVM診斷的敏感性更高，尤其對位于額葉、頂葉、枕葉的病變[13]。與DSA相比，超聲造影可能會輕微低估AVM的體積，但是卻能充分顯示供血動脈的聲學特征[14]。術中多普勒超聲可實時進行腦AVM的定位、引導，術中超聲造影可動態提供AVM的真實血供模式，結合血流參數使得AVM是否全切除的判定方法更加完善[15]。AVM經手術、栓塞治療或伽馬刀治療后，供血動脈的流速減低，搏動指數增高[16-17]。所以，通過對血流動力學參數的監測，可以輔助評估手術等治療措施的完整性[18]。

目前，TCD由于價廉、無創、便捷等優勢，成為篩查AVM的首選方法，但對于動脈遠端小型AVM，診斷較為困難。本例患者AVM體積較小，位于LPCA遠端，TCD示LPCA血流速度稍快，搏動指數稍低，頻帶增快。患者中年男性，以頭痛為主訴就診，既往體健，無吸煙飲酒史，神經系統查體無明顯陽性體征，TCD示LPCA呈相對高流速低搏動血流信號改變，伴有頻譜紊亂，考慮AVM的可能性較大。但LPCA血流速度增高與搏動指數減低的程度都不大，故仍需做TCCD輔助診斷。TCCD示左側后枕部可見五彩雜亂的血管團，大小約為1.48 cm×2.62 cm，與LPCA的P3段相連，考慮AVM，LPCA的遠段為其供血。LPCA的血流速度和搏動指數改變的程度較小，考慮與畸形血管團的體積較小有關。所以，TCD與TCCD聯合診斷AVM具有較高的敏感性，并且可以診斷部分動脈遠端小型AVM。血流速度及搏動指數的改變非常重要，結合頻帶增寬、頻窗填充等頻譜改變和血管反應性減低的特征，便可高度懷疑腦AVM的診斷。若再能結合TCCD和超聲造影，則超聲診斷AVM的準確率和敏感率將進一步提高。隨著新的超聲技術的出現和發展，超聲醫師技術的不斷提高，超聲在AVM中的應用將越來越廣泛。

圖4 頭部磁共振成像

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