血管超聲與磁共振血管成像診斷椎動脈重度狹窄結果不符一例分析

安立澌，邢英琦，陳培民

1 病例介紹

患者男，69歲，因發作性頭暈、左側肢體活動不靈、言語笨拙、口角歪斜9 d，加重4 h，于2015年3月5日于吉林省電力醫院門診就診。患者9 d前無誘因出現發作性頭暈、左側肢體活動不靈、言語笨拙及口角歪斜，持續10 min后完全緩解，4 h前出現上述癥狀后，伴有惡心，未嘔吐。自訴伴有雙眼黑朦，持續約40 min后完全緩解，遂來門診就診，來院時上述癥狀再次出現。病程中無意識障礙，無頭痛，無飲水嗆咳。

既往史：高血壓、高血脂、糖尿病多年，未規范性治療。吸煙史20年，20～30支/天，否認飲酒史。

入院查體：左上肢血壓145/89 mmHg，右上肢血壓154/95 mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。神經系統查檢查：神清語利，雙側額紋等深對稱，雙側瞳孔直徑3.0 mm，直接、間接對光反射靈敏，眼球活動良好，雙側鼻唇溝等深，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，無項強，Kernig征陰性。

實驗室檢查：空腹血糖5.86 mmol/L，血清甘油三酯1.84 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L，糖化血紅蛋白6.20%；早餐后2 h血糖12.12 mmol/L，午餐后2 h血糖12.27 mmol/L，晚餐后2 h血糖9.52 mmol/L；同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12未見異常。尿液常規檢查：尿葡萄糖1+。心電圖未見異常；胸片未見異常。

影像學檢查：頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2015-03-05）：未見明顯異常。

頸部血管超聲檢查結果（2015-03-05）：①雙側頸部動脈斑塊形成（多發，等回聲斑塊）；②左側頸內動脈起始處狹窄（約50%）；③右側椎動脈均呈低流速、高阻力血流頻譜改變（圖1A），左側椎動脈均呈低流速、單峰血流頻譜改變（圖1B）。

圖1 頸動脈超聲圖像

經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2015-03-05）：雙側大腦中動脈血流速度不對稱，左側大腦中動脈血流速度明顯增快（峰值流速/舒張末期流速）為173/60 cm·s-1，可見渦流，聲頻粗糙，其遠段無低流速、低搏動血流頻譜改變（圖2A、B）；右側椎動脈遠段血流速度明顯增快（峰值流速/舒張末期流速）為354/185 cm·s-1，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（圖2C）；左側椎動脈水平方向未探及明確血流信號；基底動脈呈低流速、低搏動血流頻譜改變（圖2D）。診斷：①左側大腦中動脈輕度狹窄；②右側椎動脈遠段重度狹窄；③左側椎動脈未探及明確血流信號，考慮閉塞可能性大。

入院診斷：

腔隙性腦梗死

多發腦動脈狹窄

血脂代謝紊亂

高血壓3級（極高危險組）

糖尿病（2型）

診療經過：患者入院后給予抗血小板聚集及對癥治療，經超聲檢測出左側椎動脈閉塞，右側椎動脈重度狹窄，并出現后循環缺血癥狀（頭暈、雙眼黑朦），故建議做血管方面的檢查，并評估是否行右側椎動脈支架治療。患者于2015年3月6日行顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。結果顯示：腦橋、左側枕葉、左側丘腦腔隙性腦梗死急性期（圖3A、B、C）；左側大腦中動脈M1段限局性狹窄（圖4A）；右側椎動脈及基底動脈顯示清楚，走行如常，管壁光滑，未見明顯狹窄及擴張（圖4B）；左側椎動脈未顯示。

超聲提示右側椎動脈重度狹窄與MRA結果不相符。根據超聲、MRA結果可確定左側椎動脈閉塞。但關鍵問題是該患者右側椎動脈是否存在狹窄？本次責任病灶僅為左側椎動脈閉塞所致？是否需要對右側椎動脈行支架治療？故于2015年3月11日轉入到吉林大學第一醫院，行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-03-11），結果顯示右側椎動脈V4段重度狹窄（圖5A、B），左側椎動脈未顯示。根據超聲、DSA結果及患者后循環存在的缺血癥狀，考慮該患者本次的責任病灶應為雙側椎動脈的病變共同所致基底動脈的低灌注所致。

圖2 經顱多普勒超聲圖像

圖3 顱腦磁共振成像圖像

圖4 顱腦動脈磁共振血管成像圖像

圖5 數字減影血管造影圖像

圖6 DSA與MRI的對比圖像

患者于2015年3月13日在全麻下行右側椎動脈V4段支架置入術。全麻生效后，維持血壓波動在140～160/70～90 mmHg之間，心率76次/分。右側股動脈置入6F動脈鞘，將6F導引導管頭端送至右側椎動脈V2段遠端，2000 U肝素入壺。2.25 mm×15 mm Gateway球囊輔助下，Transend 300 FLOPPY微導絲順利通過右側椎動脈狹窄部位送至左側大腦后動脈P2段，球囊于狹窄部位準確后給予8 atm壓力擴張，持續5 s后抽憋球囊，撤出球囊，沿微導絲送入4.0 mm×20 mm Winspan支架，定位準確后釋放。再次造影顯示病變管腔明顯好轉，殘余狹窄＜30%，支架貼壁良好，前向血流通暢，基底動脈及雙側大腦后動脈及其分支顯影良好。術后3 d復查TCD，右側椎動脈及基底動脈血流速度及頻譜形態大致正常，期間無后循環缺血癥狀發作。患者目前仍在隨訪中，未再有后循環缺血癥狀發作。

2 討論

MRA與TCD相比，其優勢在于能夠清晰地顯示腦動脈內部的結構，同時根據MRA影像上的管腔大小、數目及通暢情況來判斷腦動脈的病變情況，對腦部病變進行評估，目前MRA已廣泛用于顱內血管病變的篩查。缺點是MRA的去電時間分辨力較差，特別是受湍流等原因影響造成的失相位可能引起血管某處信號丟失，從而出現血管狹窄的假象。但是，通常認為如果MRA顯示某段血管腔光滑平齊，沒有狹窄，那么基本上認為該段血管沒有狹窄[1]。關于本例MRA的診斷出現了假陰性的原因。我們分析，根據DSA所顯示右側椎動脈的狹窄部位在鄰近右側小腦后下動脈的上方，位置距基底動脈終點48.93 mm處（圖6A）。而MRI所顯示右側椎動脈的全部長度距離基底動脈終點僅為45.5 mm（圖6B），說明MRA對于右側椎動脈的掃查范圍過小，未達掃查到狹窄處，最終導致MRA并未發現右側椎動脈的重度狹窄。

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一，歐美有10%～20%的缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者由此引起，亞洲患者則有高達30%～40%的發病率[2-4]，目前影像學檢查方法包括TCD、頸動脈超聲、MRA、CTA和DSA。DSA仍是判斷顱內動脈狹窄和閉塞的金標準[5]，但為有創的檢查。CTA能較好地顯示血管的形態，也可直觀地顯示硬化的斑塊，對血管病變的檢出具有較高的敏感性和特異性[6]，但因需皮試并高壓注射造影劑以及接受X線放射，故其臨床應用受限。目前，無創檢查手段越來越多地用于腦動脈狹窄的診斷。MRA可以清晰顯示血管內徑及走行，觀察管腔狹窄或閉塞程度，但其對血流動力學評價是困難的，且其價格昂貴、假陽性高，對腦動脈的診斷不作首選。TCD與頸部動脈超聲聯合檢測比MRA檢查具有無創性、便捷性、廉價性等優點，對評估顱內動脈狹窄診斷具有特有的特異性和敏感性[7]，現已越來越多地被用于腦動脈狹窄的診斷，不僅提供了狹窄或閉塞的程度、部位，并完整地判斷了側支循環、盜血途徑，而且價格便宜、無創傷、可以重復使用，但缺點主要是操作者依賴性，以及有時對輕度狹窄不敏感。所以對于顱內動脈狹窄的診斷，影像檢查提供的二維圖像與超聲提供的血流動力學結果相結合，才能提供完整全面的數據，做出準確的診斷。本例患者首先經超聲診斷，之后MRA結果與超聲不符，最終經DSA確定了診斷。也提醒我們當兩種檢查結果不相符時，可以做第三種檢查，并且要了解每種檢查的優勢和不足之處，綜合判斷，以利于選擇更適合患者的個體化治療方案。

1 孫靜，張士德，魏永兵，等. 3D時間飛躍法磁共振顱內血管成像用于介入術前評價的可靠性研究[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2013，24：153-158.

2 Kasner SE，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. Circulation，2006，113：555-563.

3 Sacco RL，Adams R，Albers G，et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement forhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke，2006，37：577-617.

4 高山，黃家星，黃一寧，等. 顱內大動脈狹窄的檢查方法和流行病學調查[J]. 中國醫學科學院學報，2003，25：96-100.

5 Hill HD，Demchuk AM，Frayne R. Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the Gold standard[J]. Neurology，2007，68：2057-2058.

6 裘敏劍，周曉俊，章士正，等. CTA和DSA應用于腦血管病變的比較[J]. 實用放射病學雜志，2002，18：95-97.

7 萬銳，潘曉波，王芳. TCD對顱內動脈狹窄的診斷在飛行員體檢中的應用研究[J]. 中國醫學創新，2015，12：26-344.