團隊學習法在腦血管危重癥ARDS患者教學中的應用

史中華，徐明，陳光強，羅旭穎，楊燕琳，2，何璇，周建新

團隊學習（team-based learning，TBL），是起源于商學院校的教學模式，近年來越來越多地應用到醫學教學中來[1]。TBL以學習小組為基礎激發學生的學習積極能動性，主要分成3個學習階段：第一階段：課外準備時間，該階段由帶教老師分配給學生預習內容，如閱讀教學課本、查閱文獻等；第二階段：小組共同學習階段，該階段結束后學生需要進行測試評價知識掌握程度（readiness assurance tests，RATs），首先是個人考試（individually，IRAT），之后是小組測試（small groups，GRAT）；第三階段：同一小組成員共同解決復雜的臨床問題階段[2]。研究顯示，在第三個階段，學生通常表現出積極主動的參與熱情[3]。TBL教學模式能夠最大限度地增加學生的課程準備能力，提高團隊工作效率，增加學生交流技巧，提升問題解決能力，有利于掌握和鞏固學習到的臨床知識[3-5]。

腦血管危重癥具有病情復雜、涉及多種學科疾病，病情變化迅速。當患者并發急性肺損傷綜合征時更增加了病情的復雜性。從病因的多樣到臨床表現的復雜性，以及治療過程中需要兼顧中樞和肺部等器官的相互關系，都進一步為臨床醫學生的學習帶來挑戰。

因此，本研究將TBL教學模式引入腦血管危重癥患者的臨床教學，探討其在該醫學領域教學的價值。

1 對象與方法

研究時間為2015年1月1日-6月30日。參與者為首都醫科大學七年制醫學生，所有學生均為第5年臨床實習階段。學生為自愿參與。研究病例選擇為該試驗期間入住北京天壇醫院危重癥醫學病房（Intensive Care Unit，ICU），且并發急性肺損傷綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的腦血管危重癥病例。研究期間相關考試不影響學校各項考試和評優。該研究經北京天壇醫院倫理委員會批準。

共招募學生60人，隨機分為TBL教學模式組和傳統教學組，每組30人。分組之后，所有學生均接受預測試，考題由臨床帶教老師擬定，考題涵蓋內容：①呼吸生理學基礎知識；②呼吸病理學基礎知識；③ARDS的病理生理學知識；④ARDS的臨床診療相關內外科學知識；⑤ARDS的新進展相關內容。測試之后，學生隨機分入TBL教學模式組和傳統教學組。3個月的分組學習之后，所有學生再次接受考試，內容與第一次考試相同。同時填寫滿意度調查。2組學生的考試和滿意度調查同時間同地點進行。2組學生的學習內容包括指定教科書，ARDS 10年相關文獻，閱讀內容由ICU中、高級職稱醫師共同協商擬定。

1.1 TBL教學模式組和傳統教學組學習內容和方式

1.1.1 TBL教學模式組學習內容和方式 TBL教學模式組共分為3個學習階段，每個階段時間為1個月。第一階段：學生自行閱讀資料，閱讀資料與傳統學習組相同；第二階段：學生被分為5個小組，每組6人，小組成員共同學習，討論現有資料，并進行延伸閱讀和討論。學習結束首先進行IRAT測試，內容包括10道病例分析題。然后分小組成員共同進行GRAT測試，測試內容相同。小組成員之間相互探討共同完成試題，同時對于質疑標準答案，并能夠用理論知識進行論證的小組進行加分鼓勵。

TBL教學模式組第三階段是團隊實際合作階段。包括3部分：①模擬試驗部分：各小組經過集體討論，選擇呼吸病理生理學中的某個經典原理，并共同協助制作合理的模擬模型。②模擬病例分析部分：由ICU中、高級職稱醫師共同選擇經典病例，各小組依據相關資料，進行討論。需要提交診療思路，治療建議和相關的新近進展，以計劃書形式呈現。③實際病例分析：由各小組對研究期間的ICU患者進行篩檢、分析，選擇認為符合ARDS診斷的患者，進行診斷論證，患者目前病理生理狀態的評估，既往治療的評價和下一步治療的規劃。以幻燈片形式展示，并接受ICU中、高級職稱醫師答辯。

1.1.2 傳統教學組 納入傳統教學組的學生，由2名帶教老師帶領。在實習期間任何時間可以就任何學習問題向帶教老師咨詢。按學校實習大綱要求參與臨床實踐。

1.2 評價指標 主要評價指標是學生滿意度調查。每個學生在學習研究后進行問卷調查，共3個問題，每個問題采用10分制評價。調查內容包括：①你認為你所接受的學習方式是否有價值；②你認為你所接受的學習方式是否有助于你的學習；③你認為你所接受的學習方式是否能夠幫助你解決復雜的臨床問題。

次要評價指標學習后對于所學知識的掌握程度。評估方式是學習前后測試成績。

1.3 統計方法 計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。P值＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

共有60名學生參與研究。表1是2組學生一般情況比較。2組之間各項指標比較差異無顯著性。

和傳統學習組相比，TBL教學模式組中學生的滿意度明顯高于傳統教學組（表2）。TBL教學模式組學生的各項評分明顯高于傳統教學組（P＜0.001）。

比較2組學生研究前后測試成績發現，2組學生在學習前測試成績差異無顯著性。學習后成績均顯著提高，而在TBL教學模式組的研究后測試成績明顯高于傳統教學組（P＜0.001）。

3 討論

腦血管危重癥病理生理過程不僅涉及神經系統疾患，更跨越多學科的醫學分支。尤其當患者并發ARDS時，更增加了臨床診斷和治療的困難性。腦血管危重癥并發ARDS涉及復雜的病理生理學知識和不斷更新的臨床診治進展，其教學具有特殊的復雜性。目前已有許多教學方式嘗試應用于神經危重癥的臨床教學[6-8]，并取得了良好的效果。但對于ARDS的臨床教學鮮有提及。TBL以學習小組為基礎激發學生的學習積極能動性，更能夠適合復雜病例的學習，并能夠激發學生的團隊合作精神[1-5]。本研究是第一次將TBL教學模式應用于腦血管危重癥的教學實踐。

本研究發現TBL教學法可以提高腦血管危重癥患者合并急性肺損傷綜合征學習過程的積極性和滿意度，提升學生的學習能力和知識掌握程度。

TBL教學法能夠有效地提高學生的興趣和能力，我們認為和以下幾個方面有關：①ARDS疾病和生理學、病理學知識連接緊密，能夠很好地采用實驗室模型進行部分模擬，這一點很容易激起學生的動腦和動手的欲望，而且更能顯現團隊合作的優越性；②教學工程中所有臨床教師對于教材的設計、近5年文獻的收集、整理和臨床病理的選擇，使得教學內容形成一個獨特的“理論-實驗室-床旁臨床實踐”有機體；③小組討論、辯論和病例匯報的形式，增強了學生的參與性、使學生真正成為學習的主導者，也是這種教學方法成功的重要因素。

表1 TBL教學模式組和傳統教學組一般情況對比

表2 TBL教學模式組和傳統教學組滿意度評分對比

表3 TBL教學模式組和傳統教學組研究前后測試成績對比

綜上所述，TBL教學法和傳統教學方法更具優勢，能夠提高學生學習中的積極主動性，增加臨床知識的掌握程度，為醫學生從學校的單純理論學習過渡到之后的臨床實踐，以及在臨床實踐中不斷的知識更新之間，提供了有效的學習方法。

1 Michaelsen L，Richards B. Drawing conclusions from the team-learning literature in health-sciences education：a commentary[J]. Teach Learn Med，2005，17：85-88.

2 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Factors influencing implementation of team-based learning in health sciences education[J]. Acad Med，2007，82：S53-S56.

3 Searle NS，Haidet P，Kelly PA，et al. Team learning in medical education：initial experiences at ten institutions[J]. Acad Med，2003，78：S55-58.

4 Haidet P，Morgan RO，O'Malley K，et al. A controlled trial of active versus passive learning strategies in a large group setting[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9：15-27.

5 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Teambased learning at ten medical schools：two years later[J]. Med Educ，2007，41：250-257.

6 陸菁菁，趙性泉. “以問題為中心學習”在血管神經病學教學中的應用體會[J]. 中國卒中雜志，2009，4：79-80.

7 陳菊祥，盧亦成，陳超，等. CBL教學模式在神經外科教學中的應用[J]. 西北醫學教育，2010，18：207-209.

8 徐明，史中華，周建新. 網絡社交平臺在腦血管危重癥臨床教學中的應用[J]. 中國卒中雜志，2014，9：455-456.