缺血性卒中后痙攣發(fā)生情況及預(yù)測因素分析

缺血性卒中后肢體痙攣是影響生活質(zhì)量的主要因素之一[1]，可造成疼痛、姿勢異常、護理困難及褥瘡[2]。也會影響主動活動恢復(fù)并增加跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重痙攣的患者日常生活活動能力評分（Barthel Index，BI）明顯降低[3]。因此，亟待尋找準(zhǔn)確量化的預(yù)測指標(biāo)，篩選出缺血性卒中后肢體痙攣的高危人群，早期制訂個體化的康復(fù)治療方案。本研究旨在調(diào)查首次缺血性卒中后6個月患者肢體痙攣的發(fā)生情況，并尋找與痙攣發(fā)生相關(guān)的危險因素。

1 對象與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2013年4月1日-7月31日在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的全部急性缺血性卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為急性缺血性卒中，首次發(fā)病且病程小于30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺留肢體癱瘓或患有其他可導(dǎo)致肌張力升高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患者住院期間均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]給予標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，包括阿司匹林抗血栓形成、阿托伐他汀降脂、依達拉奉神經(jīng)保護及丹參酮ⅡA活血治療，梗死灶面積大者可給予脫水治療、發(fā)生感染可給抗生素治療、糖尿病給予降糖治療等。

1.2 研究方法 記錄患者的基本資料，包括年齡、性別、糖尿病病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、心房顫動病史、高血壓病史、吸煙史、就診時間（從發(fā)病到就診的時間）、入院時有無感覺障礙、出院時有無感覺障礙及在本院的住院天數(shù)。

入院及出院時分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、BI評分，6個月隨訪采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）[5]評估患者的痙攣情況，該評分根據(jù)被動活動關(guān)節(jié)時所感受到的阻力大小分為0～4級，其中1級進一步分為1級和1+級，MAS≥1為發(fā)生痙攣；MAS≥3則為嚴(yán)重痙攣。評估部位包括肩、肘、腕、指、髖、膝和踝關(guān)節(jié)；所有患者痙攣評估均由同一人完成。BI評定[6]，100分為基本生活自理，不需他人照顧，60分以上為生活大部分自理，41～60分為生活需要中等程度幫助，21～40分為重度依賴，生活需要很大幫助，20分以下者為功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全依賴。

采用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxford Shire Community Stroke Project，OCSP）[7]對缺血性卒中進行分型：完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct，POCI）。為進一步明確缺血性卒中部位與痙攣發(fā)生的相關(guān)性，根據(jù)急性期內(nèi)頭顱MRI和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）明確梗死部位，具體分為基底節(jié)、半卵圓區(qū)、丘腦、腦干、腦葉、小腦、胼胝體、前循環(huán)多病灶（指累及2個及2個以上前循環(huán)部位）、后循環(huán)多病灶（指累及2個及2個以上后循環(huán)部位）。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。分類資料組間比較采用卡方檢驗。經(jīng)單因素篩選后行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究總共納入185例患者，住院期間8例患者因并發(fā)癥死亡，對177例患者進行隨訪，因缺血性卒中復(fù)發(fā)（3例）、信息錯誤無法聯(lián)系（14例）、離開本城市（16例）或拒絕接受隨訪（33例）而失訪的患者共有63例，完成隨訪患者114例。其中男性69例（60.5%），女性45例（39.5%），年齡31～93歲。合并高血壓73例（64.0%），糖尿病33例（28.9%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例（17.5%），心房顫動8例（7.0%）；腔隙性梗死14例（12.3%），部分前循環(huán)梗死65例（57.0%），完全前循環(huán)梗死7例（6.1%），后循環(huán)梗死28例（24.6%）。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪6個月，32例患者出現(xiàn)痙攣，其中3例為嚴(yán)重痙攣。兩組間的基本信息比較如下（表1）：痙攣組入院時NIHSS評分（4.64，0～23分）高于無痙攣組（2.41，0～7分，P=0.001）；出院時BI評分痙攣組（71.2分，5～100分）低于無痙攣組（91.7分，45～100分，P＜0.001），而其余可能影響痙攣發(fā)生的危險因素差異均無顯著性。

2.3 痙攣的分布

2.3.1 肌痙攣在患側(cè)上下肢的分布 在32例發(fā)生痙攣的患者中，上下肢均發(fā)生痙攣的有22例（68.8%），僅上肢痙攣7例（21.9%）、僅下肢痙攣3例（9.4%），3組經(jīng)卡方檢驗，差異有顯著性（χ2=28.2，P＜0.01）。結(jié)果表明痙攣最常見于上下肢同時發(fā)生，上肢較下肢更易發(fā)生痙攣，較少單獨累及上肢或下肢。

從解剖學(xué)上，痙攣在肢體的分布主要取決于卒中損傷部位、面積及嚴(yán)重程度，本研究發(fā)現(xiàn)僅發(fā)生于上肢的患者病灶分布在前循環(huán)多病灶（4例）、腦橋（1例）、后循環(huán)多病灶（1例）、基底節(jié)區(qū)（1例）；僅發(fā)生于下肢的患者病灶分布在半卵圓區(qū)（1例）、胼胝體（1例）及基底節(jié)區(qū)（1例）。

2.3.2 肌痙攣在關(guān)節(jié)的分布 痙攣最易發(fā)生于肘關(guān)節(jié)（26例），其次為踝關(guān)節(jié)（22例）、指關(guān)節(jié)（20例）、腕關(guān)節(jié)（19例）、膝關(guān)節(jié)（18例）、肩關(guān)節(jié)（15例）和髖關(guān)節(jié)（7例）。各關(guān)節(jié)間比較，差異有顯著性（χ2=27.3，P＜0.01）。肘關(guān)節(jié)最易受累，髖關(guān)節(jié)較少受累。

2.3.3 肌痙攣在屈肌和伸肌的分布 上肢痙攣中，23例累及屈肌（79.3%），12例累及伸肌（41.4%），差異有顯著性（χ2=8.7，P=0.003）。下肢24例累及伸肌（96%），20例累及屈肌（80%），兩組間差異無顯著性（P=0.189）。

2.4 痙攣的預(yù)測因素

表1 痙攣組和無痙攣組的基本信息

2.4.1 痙攣與基本資料的關(guān)系 根據(jù)單因素分析的結(jié)果（表1），對P＜0.1的因素進行多因素回歸分析（包括住院天數(shù)，入院時NIHSS評分，肺部感染以及出院時BI評分），結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅出院時BI評分與痙攣的發(fā)生存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），而其余因素則無明顯相關(guān)性（表2）。

因NIHSS評分中很多評分項目與肢體活動無關(guān)，故進一步對NIHSS評分中上下肢運動項目進行單獨評分，稱為入院時NIHSS評分中癱瘓評分，發(fā)現(xiàn)痙攣組癱瘓評分（3，2～6分）明顯高于無痙攣組（1，0～2分），在兩組間差異有顯著性（P＜0.001），將NIHSS評分中癱瘓評分與其他P＜0.1的因素進行多因素回歸分析后，發(fā)現(xiàn)出院時BI和入院時NIHSS評分中癱瘓評分與痙攣的發(fā)生存在顯著相關(guān)性（P＜0.05）（表3）。

2.4.2 梗死部位與痙攣發(fā)生的關(guān)系

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對其進行OCSP分型，該分型在痙攣組與無痙攣組間差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。共有110例患者行頭顱MRI明確缺血性卒中部位，兩組間經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)多病灶差異有顯著性（P＜0.05），其余各部位在兩組間差異無顯著性（表4）。提示當(dāng)缺血性卒中累及前循環(huán)且有多個病灶時更易發(fā)生痙攣。

除前循環(huán)多病灶外，痙攣組患者梗死灶最多累及的是基底節(jié)區(qū)包括屏狀核、尾狀核、蒼白球、殼核、內(nèi)囊后肢、內(nèi)囊膝部和內(nèi)囊前肢等，內(nèi)囊后肢受累比例最高，占77.78%，其次為尾狀核（33.3%）、殼核（33.3%）和蒼白球（11.1%），未累及內(nèi)囊前肢與內(nèi)囊膝；無痙攣組累及蒼白球最多為47.62%，其次為尾狀核（38.1%）、內(nèi)囊后肢（28.6%）、殼核（28.6%）、內(nèi)囊膝（14.3%），累及最少的是內(nèi)囊前肢，占4.8%。經(jīng)卡方檢驗僅內(nèi)囊后肢在兩組間差異有顯著性（P=0.02），其余各部位差異均無顯著性。

表2 預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

表3 預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

表4 痙攣組與無痙攣組間梗死部位的分布情況

3 討論

3.1 痙攣發(fā)生情況 本研究中完成6個月隨訪時28%的患者出現(xiàn)痙攣。瑞典Lundstrom等[8]報道，49例卒中患者6個月時痙攣發(fā)生率為23%；德國Wissel等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)卒中后14 d內(nèi)痙攣發(fā)生率為24.5%、12周內(nèi)26.7%、24周內(nèi)為21.7%，其終點痙攣發(fā)生率與本研究目前觀察到的比率較為接近。美國Urban等[10]報道，211例首次發(fā)病并伴有偏癱的卒中患者，6個月時肢體痙攣發(fā)生率為42.6%，嚴(yán)重痙攣發(fā)生率為15.6%；國內(nèi)崔利華等[11]調(diào)查355例首次發(fā)病并伴有偏癱的卒中患者，6個月時痙攣發(fā)生率為65.6%，不同研究報道痙攣發(fā)生率差異較大，可能與卒中類型不同、康復(fù)執(zhí)行情況不同[12]及不同評價量表有關(guān)，也會受到觀察時間的影響，Opheim[13]發(fā)現(xiàn)卒中后1個月內(nèi)痙攣是不穩(wěn)定的，患者可能會由無痙攣演變?yōu)橛携d攣，也有可能由有痙攣演變?yōu)闊o痙攣，3個月后痙攣趨于穩(wěn)定，3個月與6個月痙攣的發(fā)生率相似。

3.2 痙攣的分布 本研究顯示，痙攣易在上下肢同時發(fā)生，上肢痙攣發(fā)生率高于下肢，痙攣在各個關(guān)節(jié)的分布亦有不同，最易受累的是肘關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)，Wissel[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)的痙攣發(fā)生率最高，其次為腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。盡管排序存在一定差異，但均呈現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)較下肢容易受累及傾向。上肢屈肌較伸肌更容易發(fā)生痙攣，下肢伸肌痙攣發(fā)生率大于屈肌，這也與偏癱模式吻合[14]，可能與抗重力肌相關(guān)的神經(jīng)反射增強有關(guān)[15]。

3.3 痙攣的預(yù)測因素 本研究發(fā)現(xiàn)出院時BI評分可以預(yù)測肢體痙攣的發(fā)生。BI評分可以反映患者日常生活能力，BI評分共100分，其中80分與肢體活動相關(guān)，BI評分越低，日常生活能力越差，肢體活動越少，從而引起痙攣的可能性越大。本研究結(jié)果支持BI評分越低發(fā)生痙攣的可能性越大的觀點[12-13，16]。預(yù)測痙攣發(fā)生的時間點亦很關(guān)鍵，Opheim[13]發(fā)現(xiàn)預(yù)測痙攣發(fā)生最好的時間點是卒中后10 d，而預(yù)測嚴(yán)重痙攣發(fā)生最好的時間點是卒中后4周，本研究中患者平均住院天數(shù)為12 d，出院時患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，此時的BI評分更能代表患者神經(jīng)功能受損情況。

本研究結(jié)果提示入院時NIHSS評分與痙攣發(fā)生不相關(guān)，而NIHSS評分中癱瘓評分有助于預(yù)測痙攣的發(fā)生。Ryu等[17]的研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評分、運動力指數(shù)（Motricity Index，MI）評分可預(yù)測痙攣，NIHSS評分越低、運動指數(shù)評分越高，痙攣的可能性越小。產(chǎn)生差異的原因可能為：①NIHSS評分是根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)獲得，經(jīng)過治療后部分患者NIHSS評分可能發(fā)生變化；②本研究樣本量小，可擴大樣本量進一步驗證；③NIHSS評分中許多評分項目與肢體活動無關(guān)，其與痙攣發(fā)生的相關(guān)性小。

本研究結(jié)果表明年齡、有無感覺障礙、缺血性卒中OCSP分型與痙攣發(fā)生不相關(guān)。OCSP分型以原發(fā)的腦血管疾病引起的最大功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，可能會放大患者穩(wěn)定時的受損情況[7]。根據(jù)MRI確定患者缺血性卒中具體部位發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前循環(huán)多個病灶發(fā)生病變時易發(fā)生痙攣，基底節(jié)區(qū)的內(nèi)囊后肢病變時發(fā)生痙攣的可能性更大。有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊后肢受累及程度與患者癱瘓程度密切相關(guān)，當(dāng)腦皮質(zhì)或內(nèi)囊發(fā)生部分病變時，其痙攣程度較輕，運動功能恢復(fù)較好，痙攣主要表現(xiàn)在肢體遠端；而內(nèi)囊大部分或完全病變較內(nèi)囊部分受累時痙攣累及關(guān)節(jié)數(shù)明顯增多，對患者運動功能影響嚴(yán)重[16]。

缺血性卒中后肢體痙攣具有較高的發(fā)生率，通過NIHSS評分中的癱瘓評分、出院時BI評分、結(jié)合梗死部位等相關(guān)因素有助于預(yù)測痙攣的發(fā)生，為及早干預(yù)提供依據(jù)。

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