腹股溝下顯微精索靜脈結扎術與腹膜后精索內靜脈高位結扎術療效比較

作者單位：510080 廣州，中山大學附屬第一醫院泌尿外科(呂坤龍，莊錦濤，趙亮，鄧春華，涂響安)；516800龍門，廣東省龍門縣人民醫院外科(鄔健斌，吳觀土)

腹股溝下顯微精索靜脈結扎術與腹膜后精索內靜脈高位結扎術療效比較

呂坤龍鄔健斌吳觀土莊錦濤趙亮鄧春華涂響安

【摘要】目的探討腹股溝下顯微精索靜脈結扎術與腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效差異。方法收集233例精索靜脈曲張患者，其中行腹股溝下顯微精索靜脈結扎術146例(顯微手術組)，行腹膜后精索內靜脈高位結扎術87例(高位結扎術組)，術后隨訪6～12個月，比較2組術中結扎的精索內靜脈條數、手術時間，評價手術療效。 結果顯微手術組和高位結扎術組術中精索內靜脈平均結扎條數分別為13.7條和1.8條(P<0.001)，平均手術時間分別為83.8 min和31.4 min(P<0.001)，術后復發率分別為2.3%和15.0%(P=0.001)，男性不育患者術后配偶自然妊娠率分別為48%和26%(P=0.034)，精液改善率分別為84%和63%(P=0.004)，疼痛緩解率分別為89%和62%(P=0.025)，2組均未見睪丸萎縮和鞘膜積液發生。結論與精索內靜脈高位結扎術相比，腹股溝下顯微精索靜脈結扎術術中結扎的精索靜脈條數更多，術后復發率較低，并有較高的自然妊娠率、精液改善率和疼痛緩解率，但手術時間較長。

【關鍵詞】精索靜脈曲張；結扎術；顯微外科手術

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.005

基金項目：國家自然科學基金(81172432，81471449)；廣東省科技計劃對外合作項目(2013B051000021)；廣州市科技計劃項目(2013J4500010)；廣東省醫學科學技術研究基金(A2014822)；惠州市科技計劃項目(2014Y272)

通訊作者，涂響安，E-mail: txabs9988@163.com

收稿日期：(2014-11-18)

Comparison of clinical efficacy between subinguinal microsurgical varicocelectomy and high retroperitoneal varicocelectomyLyuKunlong,WuJianbin,WuGuantu,ZhuangJintao,ZhaoLiang,DengChunhua,TuXiang’an.DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor,TuXiang’an,E-mail:txabs9988@163.com

Abstract【】ObjectiveTo statistically compare the clinical efficacy between subinguinal microsurgical and high retroperitoneal varicocelectomies in the treatment of varicocele. MethodsAmong 233 patients with varicocele enrolled in this study, 146 receiving subinguinal microsurgical varicocelectomy were assigned in the microscopic surgery group and the other 87 undergoing high retroperitoneal varicocelectomy in the high ligation group. Postoperative follow up endured for 6~12 months. The number of internal spermatic veins ligated intraoperatively, operating time and postoperative efficacy were statistically compared between two groups. ResultsThe mean number of internal spermatic veins ligated intraoperatively in the microscopic surgery and high ligation groups were 13.7 and 1.8(P<0.001), the mean operating time was 83.8 min and 31.4 min (P<0.001), the recurrence rates were 2.3% and 15.0% (P=0.001), the spontaneous pregnancy rates were 48% and 26% (P=0.034), the improvement rates of semen quality were 84% and 63% (P=0.004) and the rates of pain alleviation were 89% and 62% (P=0.025). No incidence of testicular atrophy and/or hydrocele was identified in either group postoperatively. ConclusionsCompared to high retroperitoneal varicocelectomy, subinguinal microsurgical varicocelectomy yields a larger number of internal spermatic veins intraoperatively ligated, lower reccurrence rate and higher rates of spontaneous pregnancy, semen quality improvement and pain alleviation. However, the operating time of subinguinal microsurgical varicocelectomy is longer.

【Key words】Varicocele; Ligation; Microsurgery

精索靜脈曲張在成人男性中的發病率約為15%，在因原發不育就診的成年男性中發病率約為40%，大約2%~14%的精索靜脈曲張患者有疼痛癥狀[1-2]。研究表明，精索靜脈結扎術能夠提高不育男性的精液質量和自然妊娠率，并且對因精索靜脈曲張引起的疼痛有較好的治療效果[3-5]。精索靜脈曲張有多種治療方法，如傳統開放手術(常用途徑包括經腹膜后途徑和經腹股溝途徑)、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞術等。目前，腹股溝下顯微精索靜脈結扎術被認為是精索靜脈曲張結扎術的“金標準”，腹膜后精索內靜脈高位結扎術是經典的傳統開放手術[6]。為比較2種手術的療效，本研究收集了233例精索靜脈曲張手術患者的臨床資料，對2種術式進行術中及術后的比較，現報告如下。

對象和方法

一、研究對象

2010年6月至2014年5月中山大學附屬第一醫院和廣東省龍門縣人民醫院共收治233例精索靜脈曲張患者，所有患者均經體格檢查、Valsalva試驗及陰囊彩聲多普勒超聲(彩超)證實精索靜脈曲張并見反流征，且排除繼發性精索靜脈曲張。根據患者意愿選擇手術方式，分為腹股溝下顯微精索靜脈結扎術組(顯微手術組，146例)和精索內靜脈高位結扎術組(高位結扎術組，87例)，所有手術均由涂響安和鄧春華教授主刀。患者年齡13～63歲，中位年齡28歲。其中因少弱精癥就診者155例，因陰囊疼痛癥狀就診者78例。少弱精癥患者術前2次以上精液常規檢查參數異常且經3個月以上保守治療后精液參數無明顯改善。陰囊疼痛患者都經仔細篩查排除其他原因引起的疼痛(附睪炎、附睪囊腫、前列腺炎及腹股溝疝等)并且疼痛癥狀經3個月以上保守治療無緩解。所有手術均征得患者的知情同意。

二、手術方法

顯微手術組患者的手術應用Zini等的方法并進行改良，不提出睪丸和結扎引帶靜脈[7]。采用腰硬聯合麻醉，于腹股溝下切口，約2~2.5 cm，依次切開皮膚、皮下、Camper和 Scarpa筋膜，闌尾鉗提起精索，橡膠片牽引。采用德國Leica M520 MC-1顯微鏡，在10~15倍視野下，電刀切開精索外筋膜、提睪肌，分離結扎精索外靜脈。在提睪肌和精索內筋膜之間游離，血管吊帶牽引使精索內筋膜內組織與輸精管及其動靜脈分開。再用電刀縱行切開精索內筋膜，常規用1%利多卡因或罌粟堿滴注，VTI術中微型探頭血管多普勒超聲探測儀(20 MHz)辨別動靜脈及淋巴管。細致分離所有精索內靜脈并結扎切斷。術中記錄結扎的精索內靜脈數量并注意保護精索內動脈和淋巴管。

高位結扎術組應用傳統開放腹膜后高位結扎方法，采用腰硬聯合麻醉，于腹股溝韌帶上方2 cm處作3~5 cm切口，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。向內側推開腹膜，顯露精索血管，分離并結扎精索內靜脈，記錄結扎條數，注意保護精索動脈、淋巴管。

三、研究方法

分別于術后3、6、12個月對2組患者進行復查和電話隨訪，對不育患者詢問其生育情況，術后6、12個月復查B超(評估有無復發、睪丸萎縮和鞘膜積液發生)及精液常規(精液參數提高≥20%視為改善)，對陰囊疼痛患者用視覺模擬評分表(VAS)評估疼痛程度[8]。

四、統計學處理

結果

一、2組精索靜脈曲張患者的術前資料比較

233例患者中，將獲隨訪6個月至1年的211例(90.6%)患者納入研究，失訪22例(9.4%)剔除出研究。隨訪患者中，顯微手術組131例，年齡13～63歲，中位年齡28歲；因少弱精癥就診者86例[已婚(同居)且配偶生育正常者48例]，因陰囊疼痛癥狀就診者45例；左側精索靜脈曲張56例，右側精索靜脈曲張1例，雙側精索靜脈曲張74例；靜脈曲張嚴重程度的臨床分級為Ⅰ度 15例，Ⅱ度 62例，Ⅲ度54例。高位結扎術組80例，年齡15～49歲，中位年齡27歲；因少弱精癥就診者59例[已婚(同居)且配偶生育正常者42例]，因陰囊疼痛癥狀就診者21例；左側精索靜脈曲張32例，右側精索靜脈曲張1例，雙側精索靜脈曲張47例；靜脈曲張嚴重程度的臨床分級為Ⅰ度 11例，Ⅱ度 32例，Ⅲ度37例。2組患者的年齡以及就診原因、靜脈曲張嚴重程度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。隨訪患者均無出現睪丸萎縮和鞘膜積液。

二、2組精索靜脈曲張患者的療效比較

顯微手術組術中結扎的精索內靜脈條數明顯多于高位結扎數組(P<0.01)，但手術時間較長(P<0.01)。與高位結扎術組相比，顯微手術組有較高的精液改善率(P<0.01)和自然妊娠率(P<0.05)。顯微手術組術后疼痛緩解率高于高位結扎術組(P<0.05)，見表1。

三、術后12個月2組精索靜脈曲張患者的復發率比較

術后12個月，顯微手術組的精索靜脈曲張復發率明顯低于高位結扎數組(P<0.05)。2組不同曲張程度患者的復發率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1

腹股溝下顯微精索靜脈結扎術和精索內靜脈高位結扎術療效比較

表2

aFisher確切概率法

討論

精索內靜脈在通過腹股溝時分支形成精索靜脈叢，因此與腹膜后途徑和腹股溝途徑相比，經腹股溝下途徑會遇到更多的精索內靜脈。在腹股溝水平， Beck等(1992年)平均結扎8.7條精索內靜脈，Wang等[9]平均結扎5.6條精索內靜脈。在腹股溝下水平，Hopps等(2003年)平均結扎精索內靜脈11.1條。筆者在腹股溝下水平每側平均結扎13.7條精索內靜脈。可見腹股溝下水平比腹股溝水平有更多的精索內靜脈分支，在顯微鏡下這些精索內靜脈被徹底結扎，需要較多的手術時間，操作者也需要具有耐心和熟練的技巧。

盡管精索靜脈曲張結扎術是解決男性不育最常見的手術，精索靜脈曲張引起生精功能下降的具體機制還不完全清楚[10]。許多研究表明精索靜脈曲張結扎術可以改善精液參數并提高自然妊娠率[3-4]。一項薈萃分析研究顯示顯微手術比傳統手術具有更高的術后自然妊娠率，這可能與顯微手術可以更徹底地結扎精索靜脈有關[11]。本研究中，顯微手術組也比高位結扎術組具有較高的術后精液改善率和自然妊娠率。

精索靜脈曲張患者中慢性陰囊痛的發生率為2%~14%，發生機制目前還不清楚，可能與髂腹股溝和生殖股神經受牽拉壓迫、陰囊溫度升高和組織缺血有關[2]。精索靜脈曲張性慢性陰囊痛通常僅在保守治療無效后才進行手術治療。由于患者選擇標準和手術方法的不同，文獻報道的疼痛緩解率相差很大，為48%～93%。另外，術后復發率的高低也是影響術后疼痛緩解的因素。Yaman等(2000年)報道了93%的疼痛緩解率，這個緩解率目前是最高的，他們使用的是腹股溝下顯微精索靜脈結扎術。Kim等[2]使用同種術式也報道了較高的疼痛緩解率(91.3%)，這也許與顯微手術的低復發率有關。在我們的研究中，顯微手術組有89%的疼痛緩解率，明顯高于高位結扎術組。

精索外靜脈收集睪丸尾部血流形成分支匯入腹壁下深靜脈以及陰部外靜脈[12]。由于高位結扎術僅僅結扎了精索內靜脈，術后血液容易通過精索內靜脈與精索外靜脈之間的交通支進而經精索外靜脈進行回流，從而增加了復發的幾率。在顯微精索靜脈曲張結扎術中，不僅精索內靜脈，精索外靜脈也同樣被分離結扎了，從而大大降低了復發的風險。

損傷精索內(睪丸)動脈有造成睪丸萎縮和生精功能下降的風險，盡管這種情況的發生率很低，但還是建議盡可能地保護精索內動脈。精索內動脈通常在腹股溝水平進行分支，Wang等[9]報道在腹股溝水平平均有1.5條精索內動脈，Libman等[13]報道在腹股溝下水平平均有1.6條精索內動脈。由于腹股溝下精索內動脈有較多的分支，在腹股溝下顯微手術中即使精索內動脈受到損傷，對睪丸、附睪產生影響的發生幾率也會小于高位結扎術。

術后鞘膜積液的形成主要是因為淋巴管的損傷和誤扎，通過在顯微鏡下的細致分離，可以降低淋巴管的損傷幾率，從而減少術后鞘膜積液的發生。本研究顯示，顯微手術組術后復發率明顯低于高位結扎術組，2組術后均未發生鞘膜積液和睪丸萎縮。由于腹股溝下顯微精索靜脈結扎術具有較低的復發率和并發癥發生率，目前被認為是治療精索靜脈曲張的金標準，特別是在青少年人群中也得到越來越多的利用[12]。

與高位結扎術相比，顯微手術術后效果較好，復發率較低，但由于顯微手術操作比較精細并且耗時較長，對于手術設備以及操作者的要求相對較高，泌尿男科醫生必須經過專業的顯微手術培訓才能熟練地進行手術操作，這在一定程度上限制了顯微手術的普遍開展。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著