重度高鈉血癥1例分析

朱紅霞　琚雙五

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·短篇·

重度高鈉血癥1例分析

朱紅霞琚雙五

247000池州市人民醫院神經內科

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.017

高鈉血癥是一種嚴重的水電解質平衡紊亂狀態，血清鈉離子水平大于145 mmol/L，并伴有血漿滲透壓的升高。臨床上重度高鈉血癥(血鈉>170 mmol/L)，少見其危害大，血鈉超過190 mmol/L更是罕見，本研究報道本科近期收治1例血鈉為191.2 mmol/L患者的臨床資料分析如下。

1病例患者，男，51歲。因“神志恍惚20 d,發熱1 d”于2014年5月1日晚入院。患者從4月10日左右開始逐漸出現神志恍惚、嗜睡，進食減少，頭昏不適；4月23日開始臥床，雙下肢浮腫，在家一直未治療，4月30日開始出現胡言亂語；5月1日下午患者出現發熱，家人測體溫38.9 ℃，送患者至本院急診科就診，查頭顱CT后擬“腦炎”收住本科。患者無四肢抽搐，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，進食差，有尿頻、尿急數月，大便數日1次。既往2013年5月27日因“突發頭痛2 d”在本院腦外科住院，診斷“自發性蛛網膜下腔出血，右交通動脈瘤”，行“右側翼點開顱動脈瘤夾閉術”，術后并發“尿崩癥、高鈉血癥”。有高血壓病病史多年，否認糖尿病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史；有“青霉素、頭孢類抗生素”過敏史。體格檢查：體溫39 ℃，脈搏80次/min，呼吸25次/min，血壓122/60 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。嗜睡，頸軟，克布氏征(—)。輔助檢查：當天查頭顱CT示(1)腦動脈瘤夾閉術后改變；右側額葉、胼胝體壓部片狀低密度灶，考慮軟化灶；(2)右側基底節腔梗。胸部CT示右肺下葉多發實變灶，建議抗炎后復查。電解質：鈉191.2 mmol/L，氯144.6 mmol/L，腎功能：尿素23.82 mmol/L，肌酐246.6 μmol/L；心肌酶：谷草轉氨酶59 U/L，肌酸激酶2 602 U/L，肌酸激酶同工酶26 IU/L，乳酸脫氫酶629 U/L，a-羥丁酸脫氫酶424 U/L；血常規：白細胞5.22×109/L，中性細胞比率87.21%，血紅蛋白60.00 g/L，血小板37.00 109/L。予鼻飼白開水，抗感染、補等滲水、螺內酯口服等治療。患者血鈉漸恢復正常，體溫漸降，隨著血鈉恢復，患者神志清楚，復查腎功能、心肌酶正常。

2討論臨床上高鈉血癥常有兩種分型：原發性高鈉血癥及繼發性高鈉血癥。原發性高鈉血癥的發病機制目前不十分清楚，有研究認為可能的機制是中樞滲透壓感受器或渴感中樞的感受閾值上升所致，即只有當體液達到明顯高滲狀態時機體才釋放抗利尿素(ADH)，導致體液一直處于高血鈉、高血滲透壓狀態；也有人認為原發性高鈉血癥是由于渴感減退合并部分性中樞性尿崩癥所致。臨床上常見的為繼發性高鈉血癥，但其發生原因也十分復雜，歸納為(1)水攝入不足；(2)水丟失過多；(3)水轉入細胞內；(4)鈉輸入過多；(5)腎排鈉減少。

正常血鈉水平的維持有賴于機體體液和滲透壓調節機制的正常運行，包括下丘腦口渴中樞的正常反應、視上核與室旁核滲透壓感受器的正常運行、ADH的正常合成與釋放、腎小管上皮細胞的正常功能和腎上腺皮質的功能等。無論上述調節機制正常還是機制本身異常均可發生血鈉異常。臨床上一般所見到的高鈉血癥多是在機體上述調節機制正常的情況下發生的病理性失水和/或失鈉狀態，此時體液和滲透壓調節機制常被激活，患者出現口渴、尿量減少、脈搏加速、血液濃縮和血鈉增高等反應。但當上述調節機制出現障礙時也可以出現高鈉血癥，如尿崩癥、單純渴感減退、尿崩癥合并渴感減退、渴感減退伴滲透壓閾值升高等這些調節機制異常可重疊發生。凡有顱內手術、外傷、放療和占位或炎性病變患者出現血鈉升高和渴感減退都應高度懷疑原發性高鈉血癥。本患者2013年手術后并發有中樞性尿崩癥及高鈉血癥，術后一直無口渴感覺，進水少，2014年1月曾查血鈉160 mmol/L，仍無口渴感覺，這與一般臨床所見高鈉血癥不同，提示該患者可能存在體液和滲透壓調節機制的異常，可能為手術時損害了下丘腦口渴中樞導致中樞渴感減退。

對于高鈉血癥的治療，應積極治療原發病，嚴密注意每日出入水量平衡及監測電解質等指標變化，控制鈉攝入和不適當的鈉輸入。鼻飼溫開水是一種簡單、實用的治療方法，鼻飼量可按如下公式計算：[血清鈉測定值(mmol/L)-142]×體質量(kg)×常數(男性常數為4，女性為3，兒童為5)。當日補給計算量的1/3，平均分成4-6次鼻飼，以后再根據血清鈉值水平來計算調整，直至血清鈉恢復至正常值為止。血鈉糾正速度以0．5～1．0 mmol/h為宜，過快糾正高滲脫水會引起腦水腫、驚厥、昏迷甚至死亡。也有報道連續血液凈化治療高鈉血癥效果確切，安全可靠。本例患者治療上還用了安體舒通，其機制可能系該藥利鈉作用大于利水，血容量減少而刺激ADH分泌與釋放。

總之，腦血管疾病能保守治療，盡量選擇保守治療，如動脈瘤亦可選擇介入治療；必須手術治療的，手術時需注意盡量避免損害重要部位，以防出現頑固的并發癥。如術后并發高鈉血癥，需囑患者定期復查電解質，否則出現嚴重的高鈉血癥，患者出現意識障礙，患者家屬及臨床醫生難以及時診斷該病，如該患者來本院急診科就診時就擬診腦炎收住我科。

(2015-08-04收稿)

【中圖分類號】R589.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0207-01